椅背复位法治疗肩关节后脱位合并反Hill
病例资料
患者，男，28岁，因左肩部摔伤伴疼痛、活动受限3h入院。3h前因走路踩空摔倒致左肩关节疼痛、活动受限，遂来就诊。
体格检查见左肩部肿胀、活动受限，肩后部隆起。结合X线和CT片诊断为左肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤。
复位前正位X线片复位前侧位X线片复位前CT片
治疗方法
因患者自述对疼痛敏感，遂于就诊后2h给予臂丛神经阻滞麻醉，以椅背复位法治疗。
先在牵引架上牵引患肢10min，然后嘱患者侧坐于椅子上，患肢放在椅背外侧，腋肋紧靠椅背。助手站于患者健侧压住健侧肩部，维持健侧肩胛骨相对稳定；术者缓慢沿肱骨纵轴牵引患肢的同时轻柔地将其旋后，当感到肱骨头滑动后，即完成复位。
X线检查确认复位满意后，维持前臂旋后、肘关节屈曲90°位，用三角巾将患肢悬吊于胸前，同时嘱患者进行握拳锻炼。
复位后正位X线片复位后侧位X线片
治疗后4周解除三角巾，开始小幅度肩关节外展、前举、后伸锻炼；治疗后6周，开始大幅度肩关节旋转锻炼；治疗后24周，患者肩关节功能及日常生活基本恢复。
讨论
损伤机制
正常情况下，肩关节后方的冈下肌、前方的肩胛下肌及上部的冈上肌牢固地维持着肩关节后方的稳定，肱骨头难以向后脱位。当肩关节前方受到直接暴力，或肩关节于内收、内旋、屈曲位受到间接暴力，或电击、摔伤和癫痫发作时致肩关节肌肉强烈痉挛收缩，可导致肩关节后脱位。
发生肩关节后脱位时，肱骨头前内侧与肩胛盂后外侧撞击，造成肱骨头压缩骨折称为反Hill-Sachs损伤，其发生率约为75%。
诊断方法
临床上诊断肩关节后脱位可以依据以下几点：
①有明确的外伤史，如对于有电休克或癫痫发作史者，应高度怀疑此类疾病发生的可能性；
②肩关节活动受限，且患肩后部隆起；
③影像学检查。
笔者认为，对于肩关节后脱位患者，单纯依靠询问病史和查体不易明确诊断，还应结合影像学检查。当合并反Hill-Sachs损伤时，肱骨头内侧有平行于肩胛盂的密度增高弧形线，内侧密度相对降低；穿胸位X线片显示，肩胛骨外缘与肱骨上内缘形成的弧形曲线（Moloney线）变窄。X线检查对肱骨头骨缺损和移位显示不明显；CT检查不仅可以明确肩关节有无脱位，还可评估反Hill-Sachs损伤的肱骨头压缩面积；MRI可以帮助诊断合并的软组织损伤，如肩袖损伤。
为了避免该病被误诊、漏诊，应注意：
①熟悉肩部的解剖结构和该病的病损伤机制；
②仔细询问病史并严格查体，将诊断范围缩小；
③肩部不适者需行肩关节正侧位、穿胸位X线检查，怀疑此类损伤者及时行腋位X线检查和CT检查，探查肩袖是否损伤需行MRI检查；
④熟练掌握该病的相关影像学特征。
治疗注意事项
采用椅背复位法治疗该病时应注意以下几点：
①复位前应充分查体和完善检查，明确诊断，注意排除合并血管、神经损伤者；
②复位时可能发生肱二头肌嵌顿，此时术者需维持牵引，让肌肉尽量伸展；
③将椅背置于患肢腋下，可持续给予肱骨头向上的力，避免向后移位的肱骨头下移造成进一步损伤；
④青壮年患者肌肉力量强大，复位不满意时不可强行复位，可给予麻醉后再行复位，以减轻患者疼痛、缓解其紧张情绪；
⑤老年患者肌肉较松弛，牵引力量不可太大，宜轻柔缓慢；
⑥复位后宜制动固定4周，以利于关节囊愈合，防止复发。END
作者：许萌天津中医院来源：许萌,古恩鹏,吴思,等.椅背复位法治疗肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤1例[J].中医正骨,,32(7):72-73.声明：文章内容仅供参考，一切以专业医生的意见为准投稿或转载请联系
