医生的挑战成人still病与全身型幼
年GeorgeStill描述了一种独特的儿童发热伴皮疹的疾病，当时即被称之为still病。Bywaters于年报道了成人起病的still病，由此，成人still病（adult-onsetStill’sdisease）被医学界广泛知晓。
在今天，儿童的still病已改名为全身型幼年特发性关节炎（SystemicJuvenileidiopathicarthritis，sJIA）。sJIA相对常见，而成人still病相对罕见。虽然是两个名词，但其实这是一个病，只是呈现在不同年龄段而已。
既往中文的医学文献里有「亚急性败血症」等名词。到今天，应该抛弃这些名词。
图1，sJIA的突出特征是发热
对sJIA（成人still病）研究逐渐深入，今天认为该病其实属于自身炎症性疾病（autoin?ammatorydisease）。它主要是固有免疫紊乱，尤其涉及到白介素-1，白介素-6、白介素-18，以及中性粒细胞和单核/巨噬细胞的异常活跃。
相对其他幼年特发性关节炎（Juvenileidiopathicarthritis，JIA）的临床特征、发病机制，sJIA跟它们差别很大。在未来，或许该病会单列出来讨论，而不再隶属JIA谱系。
1流行病学
中国并未针对JIA行大规模流行病学调查，所以sJIA的数据更无从知晓。美国的研究认为JIA是儿童常见风湿病，大体年发病率在10万之3到23，而sJIA占比是5%～15%。
但，来自日本的研究证实：JIA在日本年发生率明显偏低，只有10万之0.83；不过日本的sJIA占比偏高，数据显示占比达到54%。但不清楚是否为面向住院病人而出现数据偏倚。
虽没有针对JIA的大规模流行病学调研，但来自全国多个儿科医疗中心的调研显示，中国sJIA的占比接近日本，总占比达到41.6%。
最高的来自上海交通大学附属儿童医学中心，占比达65.6%。最低是广州市妇女儿童医疗中心，占比33%。不过，该调研主要是住院病人数据，可能存在住院偏倚情况。
2临床特征
来自国际数据显示，sJIA主要发生在5岁以内，2岁左右是一个高峰。而成人发病罕见，发生在成人则习惯叫「成人still病」，为后续方便讨论，默认「sJIA=成人still」，不再单独提成人still。该病无性别差异，但来自中国住院病人的调研显示，发病高峰在5岁～7岁，男性稍多于女性。
（1）发热
发热是sJIA的首发症状。未干预情况下，发热会超39°。大多数一天一个发热高峰，少数可有2个发热高峰。一般发热在下午或者晚上。发热有间歇期，即体温可以下降到正常，而这通常于早晨热退至正常。
发热时，患者会寒战，并有焦躁不安、精神萎靡等，发热消退时这些症状消失。部分患者起始即持续发热，发热无间歇退热现象。但随着时间推移，持续发热会进展为这种典型的「每日间歇热」。
持续高热，无自行退热现象则往往否定sJIA（成人still病）。
图2，每天sJIA发热曲线：下午或晚上发热、早上热退。
图3，一个3岁儿童的间歇性发热模式，按天的发热曲线
（2）皮疹
国际数据显示，80%的患者发热时伴随一过性、位置不固定的橙红色皮疹，部分伴有瘙痒。有部分病人为荨麻疹样斑疹，因瘙痒而抓挠者更常见荨麻疹样改变。皮疹主要发生在躯干、四肢。皮肤划痕或其他轻微创伤后可诱发皮疹，这即著名的Koebner现象。
图4，sJIA患者的手臂的桔红色皮疹
图5，sJIA患者皮疹近观
图6，sJIA患者的Koebner现象
（3）关节症状
部分患者早期即有「关节痛」，但「关节炎」不明显。但的确相当部分患者要发热持续一段时间后才出现，甚至会在确诊sJIA后很久再出现关节症状。
国际数据显示：主要累及腕关节、膝关节、踝关节。手、髋部、颈椎、颞下颌关节也有累及。
但国内数据显示：主要累及膝关节、踝关节、肩关节、腕关节。而且，国内相当病人并无关节炎。不过国内为回顾性研究，对关节症状的描述还需进一步验证。
图7，13岁活动性sJIA患者X光片。股骨头和髋臼破坏，关节间歇缩窄，左髋半脱位。已口服激素治疗9年
（4）肝脾与淋巴结
肝肿大、脾肿大和淋巴结肿大。肝脾肿大还可带来腹部钝痛。然而，这现象往往提示淋巴瘤、白血病等肿瘤性病变，而不应先考虑sJIA。只有当活检提示为良性反应性增生时才考虑sJIA。不过这需要经验丰富的临床医生、病理医生相互协作而做出判断。
图8，很多初诊怀疑sJIA的患者被发现是儿童白血病、淋巴瘤
（5）浆膜腔积液
多数的浆膜腔积液是无症状的。但行超声检查时可以发现，比如心脏超声通常可以看到少量心包积液。大量心包积液少见，但因偶可出现致命性的心包填塞而被重视。胸腔积液常见，但也通常为无症状的。
图9，儿童心脏超声可以协助sJIA诊断，尤其是排查川崎病可能性
3病程与演变
目前的研究发现sJIA有3个病程模式。这让很多学者怀疑sJIA可能并非一种疾病。虽然新近研究把sJIA归入自身炎症性疾病，但该病本身是否还应进一步分门别类尚需研究。
（1）单相病程：初始为活动性，但病情通常在4-6个月以后变得完全静止，且之后无复发。
（2）多相病程：反复发作型。但发作间期可有较长时段呈现为「不活动」。「不活动」期可持续数月到数年。
（3）持续相病程：持续的慢性病程，可有以下多种形式：
全身性表现（即发热和皮疹），但仅有轻微或没有关节炎。
持续的全身性表现和进行性关节炎。
全身性表现消退，但有持续性关节炎。其中一些儿童不论采取何种治疗，仍不间断地进展为破坏性关节炎，需要在早期进行关节置换。
其中「多相病程」最少见。但发现部分病人其实儿童期有发病，但未能明确sJIA，而是待多年后才再次被诊断出sJIA，甚至是在成年后被诊断成人still病。
图10，sJIA还有很多未解之谜
4特殊并发症：巨噬细胞活化综合征（MacrophageActivationSyndrome，MAS）
约5%～10%的sJIA患者会出现致命性的MAS。另外30%为较轻的亚临床型MAS。其表现为：
持续高热；
肝脾大、淋巴结肿大、肝功能异常；
严重的全血细胞减少；
中枢神经异常：抽搐、昏迷；
凝血功能障碍，皮肤淤血瘀斑、鼻出血甚至呕血。
MAS常发生在sJIA病情活动初期，但也见于疾病平稳期，即无任何临床症状但还在服用药物时。
sJIA并发MAS的可能诱因是病毒感染，例如EB病毒、水痘病毒、柯萨奇病毒、细小病毒B19等等；也见于细菌、真菌、寄生虫感染。一些药物也可能诱发。然而，确证的诱因是不清晰。因为相关研究更多是肯定时间先后顺序，而不能确定因果联系。
因为sJIA相对容易并发MAS，从而带来比其他JIA更高的死亡风险。因此医生们应高度警惕MAS的可能性。已知MAS的先兆是：
白细胞；
血小板减少；
血沉下降；
肝功能异常。
一旦出现这些先兆，医生应积极排查MAS可能性，并针对性治疗。
图11，成人发热原因多样，排除各种可能后，再考虑成人still病。
成人still病与全身型幼年特发性关节炎缺乏特异性的检验、检查来提示。该病的诊断更多依赖临床特征，并通过检验、检查而排除其他疾病可能。因此这对医生形成巨大挑战，希望我们的风湿科医生能迎接挑战，改善病人预后。
编辑
黄蓓蓓
题图来源
Shutterstock
参考资料：
1.KelleyandFiresteinsTextbookofRheumatology（第10版）
2.Rheumatology（第6版）
3.NelsonTextbookofPediatrics（第20版）
4.Uptodate国际文献数据库
5.中国全身型幼年特发性关节炎多中心研究协作组，《中国例全身型幼年特发性关节炎临床特征和预后分析的多中心研究》，中华风湿病学杂志,,17(3):-
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