肩关节半脱位的治疗偏瘫
肩关节半脱位是偏瘫的主要合并症之一。多发生在脑卒中早期，发生率高达60﹪-70﹪。
肩关节半脱位定义为肱骨头在关节盂下滑，肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷。是偏瘫的主要合并症之一。多发生在脑卒中早期，发生率高达60﹪-70﹪。
发病机制a、以冈上肌为主的肩关节周围肌肉的机能下降；b、肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；c、肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立的影响所致的肩胛下旋；d、冈下肌和三角肌后部都有明显的萎缩，并且不能使松弛的关节囊紧张。
诊断（肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方法）
1、触诊法，患侧肩峰突起和肱骨头之间可容纳的横指数来表2示脱位的程度。3、搭肩试验：阳性。4、影像学检查，X线示肩关节半脱位。5、肩部塌陷，方肩畸形。
治疗目的1、提高肩关节周围肌肉的张力2、纠正肩胛骨的位置，恢复肩关节的锁住机制。3、维持全关节活动度无痛性的被动活动范围
治疗措施1矫正肩胛骨的姿势1）良肢位摆放：仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展。坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托起，站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。
2）滚桶训练：有效缓解痉挛，抑制联带运动。
3）活动肩胛带：患者取坐位，双上肢放在体侧，主动耸肩，治疗师站在患者的后面，一手放在腋下，在耸肩时给予适当辅助。当该动作完成时，治疗师可在患肩上加阻力，令其完成耸肩动作。
4）患侧躯干牵张训练：患者常表现出患侧躯干侧屈，这种异常姿势是由于患侧腰背肌张力亢奋所致，因此影响到骨盆和肩胛骨的正常运动。设计一些卧位、坐位和立位的控制训练，使用BOBATH提出的反射性抑制模式。持续的被动牵张不仅可以缓解近端的肌张力增高，而且对远端也会带来良好的影响，使患者改善身体的对线关系，促使肌张力正常化。5）Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。向患侧翻身：抵抗肩胛骨向后缩。
6）矫正肩胛骨的位置：通过矫正肩胛骨的位置使关节盂位置正常，以恢复肩部原有锁定机制，如向患侧翻身，矫正及控制引起肩胛骨下降、后缩、下旋等所引起肩周围肌力失衡现象。被动纠正“翼状”肩胛。双手交叉上举；促进肩胛骨前伸，通过牵拉反射，增加三角肌和冈上肌的张力和活动。主动耸肩活动，增加肩胛上提肌的张力和活动，缓解了肩胛下提肌痉挛，从而对抗肩关节下旋。
2刺激肩周围稳定肌的活动和张力牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速快速摩擦或以冰块刺激。
患侧负重：患者取坐位，头转向患侧，健手协助控制使患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，让躯体向患侧倾斜。关节挤压：患者取侧卧位，患侧在上方，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患难与共手，手掌相触，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力，患者予以对抗，让患者体会在此过程中的感觉，逐渐学会抵抗治疗师手。
刺激肩周围肌群的活动：应用神经促通术及上肢本体感觉强化训练。快速刺激，加强感觉信息的输入，使肩周围肌肉产生兴奋，从而诱发肌肉活动。通过牵拉反射，诱发正常肌力产生，改善了肩周围肌肉力量对比，使痉挛肌肉得到抑制，瘫痪肌肉得到改善，增加了肩关节的稳定性。关节挤压，使患者肩、肘、腕关节接受本体感觉刺激，抑制异常运动模式引出并促进正常运动模式的建立。同时也是诱发肌肉反应，强力挤压促进关节周围肌肉协收缩，轻微挤压抑制痉挛肌肉，使屈肌痉挛得到缓解。
3保护肩关节全范围无痛性被动活动度肩胛胸廓关节运动：肩胛胸廓关节运动：师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动，肩关节运动过程中，要将肱骨头向关节窝处挤压。肩关节被动活动：应在不损伤肩关节及其周围组织的情况下进行，被动活动肩关节时，弛缓期肩关节有被动活动范围要控制在正常活动度的50%，随着肌力增加，关节活动度增加，无论在治疗中，还是在日常生活转移过程中，治疗师及家属始终应牢记加强对患肩的保护，千万不可牵拉患侧上肢，以防加重脱位，造成肩痛，增加治疗难度。
4上肢反射性抑制运动模式诱发训练：偏瘫患者大多出现使肩胛骨向下方旋转的菱形肌、提肩胛肌和背阔肌痉挛，从而影响了肩胛骨的正常解剖关系，导致上肢活动受限，甚至出现半脱位。为了使肩胛骨恢复正常位置，改善半脱位，扩大肩肱关节的活动及诱发患侧上肢出现选择性运动，必须将肩胛骨的运动重点设计为向前方运动。
5易化上肢近端的控制能力,抑制远端痉挛肩胛骨的主动训练：在上述肩胛胸廓关节诱发训练的基础上，进行肩胛骨主动运动的训练，增强肩胛骨的运动能力，如患者取坐位，桌前摆放一个篮球，患手控制篮球，肘关节伸展，做向前、向后滚动篮球训练，完成肩胛骨内收与外展训练，然后双侧上肢在躯干两侧自然下垂，做患侧耸肩动作，完成肩胛骨上提和下掣动作。最后取仰卧位，肩关节屈曲90度，肘关节伸展，做上肢向屋顶的垂直向上动作，完成肩关节内收、外展抗阻力运动。冈上肌刺激手法：冈上肌弛缓的患者取坐位，患侧手掌支撑床面，肘关节伸展，治疗师一手固定患手，一首叩击冈上肌，促进其收缩。做此法时防止上肢远端痉挛。
结论偏瘫患者肩关节半脱位采取早期康复治疗，肩关节半脱位的治愈率明显高，这是因为早期康复治疗充分保护了偏瘫肩关节的正常肢位，使偏瘫上肢的康复并非走一般模式，即“软瘫——痉挛——分离”，而是“软瘫——分离”的运动模式。缩短康复时间，提高上肢运动功能，减少误用征、废用综合征的发生率。
湖南省工伤康复中心-李梦娟
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