精要丨移位性锁骨骨折的切开复位接骨板内固
本文摘自《创伤骨科手术技术（平装版）》北医出版第一部分。本文图文信息较多，大约需要花费您30分钟阅读。
要点
手术治疗锁骨骨折必须考虑到患者及骨折的双重影响因素
手术的相对禁忌
依从性差
高龄（＞60岁）
内科合并症，尤其是糖尿病
酒精成瘾者
前期做过放疗
皮肤/软组织条件不佳
适应证
开放性骨折
骨折同时合并有上肢的神经血管损伤
锁骨骨折合并胸锁关节脱位
年轻患者锁骨中段骨折完全移位，特别是短缩移位
有移位的锁骨外1/3骨折
累及肩锁关节的锁骨外1/3骨折
合并移位的肩关节盂骨折（漂浮肩）
检查/影像
检查覆盖的皮肤及软组织是否有缺损、陈旧性瘢痕及旧的切口。
测量从胸锁关节到肩锁关节锁骨损伤的长度，并在临床和影像学检查时与对侧没有损伤的锁骨相比较。
认真记录上肢神经血管检查的结果，以排除术前损伤。
从获得的锁骨前后位及头向20°位的影像结果中评估骨折形态。
图1显示：前后位的影像学检查显示了完全移位的锁骨中段骨折，断端移位明显并有旋转。
争议
目前在临床上，对于是否需要手术治疗锁骨骨折仍然存有争议，这是因为自从20世纪60年代，非手术治疗锁骨骨折就成为标准的治疗方法。
另外有争议问题是：在治疗锁骨骨折中采用髓内钉固定还是板钉固定。
还存在的一个问题是：2cm之内的骨折断端的短缩移位是否是手术治疗的指征。
治疗方案
移位性锁骨骨折的治疗方法包括：切开复位内固定，休息位悬吊固定。
手术治疗锁骨骨折的方法中，切开复位内固定在维持长度和防止旋转等方面优于髓内固定。
非手术治疗：在休息位下进行患肢的悬吊固定。
如果8字绷带不适当的应用可能导致臂丛神经症状，对骨折的预后没有影响。
外科解剖
锁骨是维持肩与胸廓正常关系的前方稳定结构（图2）。
锁骨是全骨弯曲的“S”形骨。
锁骨下静脉和臂丛神经从锁骨的后方及后下方、喙突下方通过锁骨区进入上臂
肺尖位于锁骨的后方及后下方。
在浅层，锁骨上中间神经的皮支支配锁骨中1/3的前上方区域
胸锁关节为可动关节允许在水平位及垂直位活动，以及相对于胸骨柄有20°～40°的旋转活动，并依靠关节囊维持其稳定性。
肩锁关节是一个平面关节，允许有相对于肩峰将近20°的旋转活动。通过关节囊、囊内的韧带以及喙锁的锥状韧带、三角韧带维持关节稳定性。
加在一起，这些关节允许锁骨在垂直面向上、向下运动60°，在水平面向前、向后运动20°，旋转40°。
要点
在肩胛骨下面垫枕可以帮助锁骨骨折复位，也帮助肩部及外侧骨块向外侧移位，从骨折断端移开。
调整头部和气管插管的位置尽量远离术区更易于锁骨的显露。
用绑带将前额固定能够更好地稳定头部的位置。
注意事项
将患者头部及气管插管的位置置于不影响手术操作的位置，以有利于完成手术过程中的钻孔、攻丝和螺钉的拧入。
在经济条件允许的情况下可以使用肩关节体位架，如使用特耐肩关节手术床。
要点
锁骨上方入路可以在不做软组织过度剥离的情况下清楚显露骨折。
双层缝合关闭切口，能够很好地将软组织覆盖内植物及骨折断端，从而减少感染发生率，即便是皮肤发生感染，内植物表面仍然有软组织覆盖。
体位
最好使用全身麻醉
患者采用沙滩椅体位，用脚踏板帮助支撑患者身体重量，用安全带绑住膝关节，防止膝关节屈曲（图3）。
在肩胛骨的后内侧下方放置垫子。
锁骨术区消毒并铺儿科剖腹手术单盖住上臂。
手术侧的上臂可以不盖手术单，但是这个步骤并不是必须完成的。
入路/显露
沿着锁骨前上缘进行显露。
以骨折断端为中心做长5～10cm切口（图4）。随着经验的逐渐丰富，切口越小越好。
在皮肤上进行标记，尽可能将锁骨上神经的浅支显露并保护。
在皮下组织层进行适当分离，帮助显露骨折断端。
筋膜层及骨膜层常常受到破坏，筋膜层及骨膜层的缺损通常位于内侧，所以向外侧、前方及后方分离软组织皮瓣能够更好地帮助显露和观察骨折断端。
使用对软组织干扰较小，已经预弯的解剖接骨板。
用于骨盆重建的接骨板强度较小，尤其对体重超过70kg的患者。
粗大的直型加压接骨板通常强度太大。
争议
如前面所述，锁骨前下方入路的优势在于能够避开神经血管结构，直接钻孔、拧入螺钉，并且可以使用较长的螺钉。
要点
对肩部和骨折外侧部施加向后的力有助于使骨折恢复原来的长度。
复位钳固定远、近端骨块也有利于恢复锁骨的长度。
