吕厚山严重膝关节畸形的处理要点及随访
一、强直膝的处理
膝关节强直畸形比较少见，过去20年里,我们共处理了40余例膝关节强直病例,其中以强直性脊柱炎和RA最为多见。强直性脊柱炎或关节手术史者容易发生骨性强直，而类风湿关节炎多见骨性强直和纤维性强直两种类型，结核或血友病性关节炎以纤维强直多见，这可能与疾病本身的病变性质有关。炎性关节疾病多同时累及下肢多个关节，同侧髋关节的严重病变也是造成膝关节置换术后屈伸功能很差的主要原因之一。此外，也有少部分患者在手术治疗后及非手术治疗后强直于膝关节功能位即伸直位，还有一小部分患者由于关节切开或关节镜术后未重视关节活动度练习而造成医源性伸膝位强直。
在膝关节发生僵直或强直畸形情况下,尤其在伸直位强直的膝关节中行人工膝关节置换手术具有较高的技术难度。手术显露是强直或僵直膝关节置换的基础和前提,暴露不佳往往容易导致技术性差错,很难达到伸膝间隙和屈膝间隙平衡,假体位置容易发生异常并造成伸膝装置问题,如髌腱断裂、胫骨结节撕脱性骨折或侧副韧带损伤。
1.手术技术：
手术可以常规选择膝关节正中切口,分离皮下组织后,采用髌旁内侧入路打开或者锯开强直的膝关节。手术过程中充分利用截骨与软组织松解相结合暴露膝关节,最为关键的原则是保证伸膝装置的完整性。
对于膝关节强直的患者,首先通过截骨重新恢复髌股关节和胫股关节的关系,截骨的关键是要在髌骨和股骨以及胫骨之间合理的分配骨量和关节线的定位。强直位膝关节往往容易合并低位髌骨,髌骨与股骨发生骨性融合,不能按照常规程序将髌骨翻转,如果截骨不当会造成股骨前髁缺损或髌骨床厚度过薄,甚至影响伸膝装置的完整性。根据术前X线片测量与术中髌股关节线的定位确定正确的截骨点。对于髌骨过薄的病例,在保证股骨髁骨量的前提下,可以适当将股骨髁部分骨量分配给髌骨,保证伸膝装置支点的完整性，一般髌骨骨床保留14MM最为理想。截骨后充分进行股骨干前方的软组织松解,使髌骨外翻,显露膝关节。将髌旁内侧入路切口向近端作适当延伸,首先在骨膜下松解近端胫骨至鹅足区后方,甚至胫骨后侧,保留内侧副韧带在股骨内上髁的止点,将胫骨外旋有利于外翻髌骨。依次松解髌韧带、股四头肌腱,切除髌下脂肪垫,一边充分松解髌骨外侧支持带,一边外翻髌骨,但是松解过程中要注意防止损伤膝外上动脉,保证髌骨血运供应。根据翻转髌骨的难易程度,适当松解髌腱在胫骨结节止点,但要尽量避免发生髌骨和胫骨结节撕脱性骨折,可以提前用巾钳或短克氏针进行固定。髌骨外翻后,要完成胫股关节骨性融合的切割分离,关键在于关节线的定位。关节线过高或过低都会影响假体的固定效果和下肢力线,前方的关节线定位一般较容易,可以根据腓骨及胫骨结节的位置确定。但是要防止胫骨平台截骨发生过度前倾或后倾,截骨时应该垂直胫骨纵轴。
在屈膝位强直的膝关节,可以通过该步骤截骨矫正30-45°屈膝畸形。截骨过程中要注意用两把骨翘从胫股融合处沿骨膜插到关节后面,保护关节后方的血管和神经。如果屈膝位强直大于90°,在翻开髌骨后,股骨远端完全暴露在视野内,可以直接用手术器械行股骨远端截骨和股骨侧假体床成形,切开股骨后髁同时达到将胫股关节之间的切割分离,形成活动间隙,屈曲膝关节,将胫骨向前脱位，充分暴露胫骨平台，便于进一步器械定位和操作。
对于伸直位强直的膝关节,髌骨翻转后,要彻底切除髌股关节和髌上囊区域的纤维粘连组织,对既往有膝关节手术史的患者,需彻底切除关节囊内的纤维瘢痕,骨膜下剥离股骨显露股骨远端,重建膝关节内侧沟和外侧沟,注意保持膝关节周围软组织袖的完整性。长期伸膝位强直,伸膝装置发生挛缩,髌骨截骨和软组织彻底松解为屈曲膝关节创造了前提条件,尽管如此,屈膝过程中仍然要注意防止髌腱发生撕脱性骨折。
髌股和胫股关节形成活动间隙后,通过再次软组织松解矫正屈膝畸形和成角畸形,主要是对后关节囊和侧副韧带进行松解和平衡。这种松解随着屈膝度数的增加难度也增大,这也是手术的关键步骤所在,可以矫正25°左右的屈膝畸形。
强直膝关节变成活动膝关节后,采用常规手术器械进行二次截骨和假体床成形。但是,由于长期融合,初次截骨后的关节并非标准的解剖状态,多数情况下不能完全依赖于手术器械定位,因此,要求术者有经验。原则是假体选择不可过大,以免屈膝间隙过小,造成术后屈膝度恢复不佳;髌骨置换后厚度不可大于术前厚度,防止髌前组织张力过大,发生皮缘坏死。股骨前端截骨可以综合参照股骨内外上髁轴,保证股骨前端的外旋截骨。如果还有屈膝挛缩畸形或者安装假体试模后过屈膝时发生衬垫试模前移,注意清理膝关节股骨后髁处得骨赘,并可以用骨膜起子松解腓肠肌股骨后髁止点和沿胫骨后髁进行松解。
2.术后处理：
强直膝关节行人工膝关节置换术后要根据术前不同的强直类型、伸膝装置的完整性和强度以及切口愈合情况等综合因素考虑设计术后康复方案，强化康复训练。
对术前屈膝位强直的膝关节，如果术中残留的25-30°屈膝挛缩来决定术后采用下肢皮牵引，一般1-2周即可完全伸直。术后2-3天拔出引流管，进行CPM锻炼，股四头肌锻炼和膝关节按压伸直练习。1周后在步行器辅助下进行行走练习。术后6月内坚持股四头肌力锻炼并保证膝关节的伸直功能。
3.随访情况：
回顾总结～年共30例自发性膝关节强直畸形患者行人工膝关节置换治疗的病例资料，并记录近期进行随访资料。其中23例患者共39个膝关节为屈膝位强直或僵直。7位患者共9个膝关节为伸直位膝关节强直。
23例（39个膝）屈膝位强直患者术后恢复良好，住院期间无伤口感染、皮缘坏死、下肢深静脉血栓及肺栓塞发生，出院时能够扶拐行走平均超过米。有3例患者术后出现单侧腓总神经一过性麻痹现象，半年后恢复正常。术后平均随访8.4年（1～19年），膝关节平均活动度数为72.5°（范围45°～°），伸展滞缺平均7.8°(范围0°～15°)，KSS评分平均为78.5分(范围70～89分)，比术前提高了47.6分。随访过程中，1例RA患者在术后伸直膝关节的康复练习中发生股骨髁上骨折,后自行愈合，对假体位置和稳定性无明显影响；2例患者发生远期感染，1例因双髋、双膝和双踝6个关节强直而行置换手术的患者在术后4年发生左膝关节感染翻修手术，其后第2年再次感染在当地行截肢治疗；另1例发生在术后2年，髌骨假体感染，将髌骨假体取出未再安装新的假体，术后未发生再感染。
7例患者共9个膝关节为伸直位强直畸形，术中2个膝关节发生髌腱在胫骨结节止点撕脱，给予钢丝固定，其中1例患者由于既往多次关节内激素注射，髌腱在胫骨结节止点处发现花生大小坏死物，髌腱强度减弱，另外1例患者在外翻髌骨过程中并没有发生撕脱，但是在屈膝操作过程中发生髌腱于胫骨结节处部分撕脱；4个膝关节发生术后早期关节内血肿，其中2个膝关节是发生在1名血友病患者双膝置换术后产生凝血VIII因子抗体，关节内出血导致，后经输入凝血酶原复合物得以控制，另外2个膝关节经关节穿刺抽出血性液体后膝关节肿胀缓解，皮温恢复正常；1个膝关节术后发生伤口皮缘坏死，经保守治疗，减少康复训练强度和频率，伤口自行愈合良好，按时拆线出院；1个膝关节发生早期浅部感染，伤口扩创清理，减张缝合并联合应用敏感抗生素后愈合良好；无早期深部感染、下肢深静脉血栓或肺栓塞，无腓总神经麻痹或侧副韧带损伤。6个膝关节均在出院时就达到90°以上屈膝度。2个髌腱止点撕脱性骨折的膝关节和1个因关节早期感染行扩创清理术的血友病性膝关节在出院时屈膝活动度小于50°，但是最近一次随访结果除1例髌腱撕脱患者膝关节活动度为75°以外，另外2个膝关节活动度均达到90°。尽管存在以上早期并发症，但是该7名患者术后平均随访38.8月（范围6月～9年），X线显示膝关节假体位置良好，未见明显透亮线，没有膝关节假体发生晚期感染、松动、移位等情况，没有异位骨化形成和关节僵直发生。术前膝关节KSS评分平均43分（范围20～85分），功能评分：22.9分（范围0～55分），最近一次随访显示膝关节平均屈曲度为90.0°(范围:75°～°)，伸展滞缺只发生在2个髌腱撕脱性骨折的膝关节，1个为5°，另外1个为10°，其余7个膝关节伸展滞缺均为0°；KSS评分平均79.5分（范围77～85分），功能评分85.4分（范围75～90分），评分的增长主要由于关节活动度的增加，上下楼梯与坐位起立的功能改善。
总之，对于自发性膝关节强直畸形患者，我们通过采用二次截骨术与充分的软组织松解相结合，可以成功完成强直膝关节的暴露，术中保持伸膝装置的完整性，术后根据患者具体情况制定个体化的康复方案，人工膝关节表面置换术后效果基本满意；对于伸直位强直膝关节，虽然对手术技术的要求更高，术后早期并发症明显较屈膝位强直膝关节更多见，但是通过认真的选择病例，细致的手术操作和强化术后康复训练，可以帮助患者恢复关节活动度，改善关节功能。
二、Charcot关节炎的处理
Charcot关节炎，即神经病理性关节炎，关节发生严重畸形和不稳，具有典型的临床和影像学特点。引起神经病理性关节炎的病因很多，脊髓空洞症、梅毒骨髓炎、糖尿病、脊神经根严重压迫等均可引起。大多数患者表现关节严重畸形、严重骨缺损、韧带松弛、关节不稳或功能不良等退行性改变。膝关节是Charcot关节炎最常累及的大关节之一，关节呈退行性改变、明显的畸形与骨质破坏和关节不稳，常常使保守治疗方法无效。
神经病理性关节炎一直被认为是膝关节置换的相对或绝对禁忌症，但是有人对此提出异议。曾经有一些报道比较Charcot关节炎患者行TKR术后的效果。一些人认为效果良好，但是其他一些反对行TKR的人认为术后存在很高的并发症和失败率。Sprenger和Foley回顾了在神经性关节病患者中进行的髋关节置换术，并且介绍了一例成功的伴有神经梅毒患者的髋部手术。在7年的随访过程中，这位患者是健康的，并且假体无松动。研究者认为这种结果主要是由于患者没有出现共济失调。
Soudry等人报道了9例神经病理性关节炎患者施行人工膝关节置换手术，术后随访3年发现8例患者术后效果为优，1例患者为良。手术的成功取决于多个因素：选择后稳定型假体，良好的韧带平衡，切除足够骨质，必要时骨移植或选择定制的增厚的假体。很多患者需要使用金属垫片或骨移植来治疗骨缺损。尽管术中采取认真的韧带平衡，但是使用低限制性假体的膝关节仍然会表现症状性不稳定。需要选择支具来克服关节不稳定。术后使用支具保护，以防止患者过度活动导致关节脱位或者骨折发生。
我们曾经为3例Charcot膝关节炎患者施行5个膝关节置换手术，术后随访9年时间按，术后效果良好。
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