影像犬猫关节疾病的X线征象1
导语
大部分关节疾病的X线征象都不具特异性（表1，图1），并且患有进行性关节疾病的动物，在不同病理阶段进行检查会得到不同的影像。因此了解完整的关节疾病生理特性，对于拍摄及判读关节X线影像非常重要。
表1关节疾病X线征象滑液量增加压迫髌下脂肪垫
关节间隙宽度改变
软骨下骨密度降低
软骨下骨密度升高
软骨下骨囊肿形成
软骨周围骨密度改变
软骨周围骨质增生
关节软组织钙化
关节内钙化体
关节移位或不协调
关节畸形
关节内气体
图1?关节疾病X线征象（A）与正常关节（B）相互比较。滑膜组织增加（1），软骨周围骨赘（2），附着点病（3）为常见影像学改变。软骨下骨平面侵蚀（4）及关节鼠（5）较为少见，而软骨下骨密度增加（6）及软骨下骨囊肿形成（7）则为慢性关节疾病征象。
滑液量增加?Increased?Synovial?Volume在拍摄质量良好的X线片中，能发现关节囊或关节囊内的软组织是否增加。关节软骨、滑液、滑膜和关节囊均为软组织密度，故其影像无法区分。大部分关节疾病中，滑液组织增加表现为关节周围软组织肿胀，X线片中表现为软组织密度增加。在膝关节中，可用髌下脂肪垫的影像评估滑液量。正常的髌下脂防垫影像可见于膝关节侧位X线片，它位于髌韧带正后方。相对于周围组织其影像为透射线性较高的三角区（图2）。一旦由于炎性反应和滑膜渗出使膝关节滑液量增加，会使脂肪垫变得不易看见。
图2位于箭头之间的髌下脂肪垫，其形状的变化是关节是（B）否（A）存在滑液量增多的敏感指示征象。
关节间隙变化?Altered?Thickness?of?the?Joint?Space关节间隙是位于关节两侧负重面的软骨下骨之间的具有软组织密度的区域。此间隙包含上下关节软骨及中间薄薄一层滑液。在关节疾病初期，滑液渗出会导致关节间隙变宽。随着关节疾病的发展，关节软骨的磨损则会导致关节间隙变窄（图3）。因为小动物通常不会在关节负重的状态下进行X线检查，故关节间隙的宽度变化较少在X线影像中被诊断出来。而且因为人为操作的差异，X射线与关节间隙的入射角不同可能会产生不同的间隙大小。
图3膝关节慢性对位不良导致股胫关节外侧狭窄，可能由外侧半月板退行性病变导致。继发的压力改变导致胫骨外侧髁发生继发性硬化（黑色箭头）。
软骨下骨密度降低及骨囊肿DecreasedSubchondral?Bone?Opacity?and?Bone?Cyst软骨下骨和滑液由一层完整的关节软骨分隔，任何会造成滑液特性改变导致关节软骨侵蚀的疾病，都能潜在影响软骨下骨的完整性。在炎性关节疾病中，炎性渗出会造成明显的软骨下骨骨质流失。感染性关节炎可能蔓延至软骨下骨。骨质流失初期可见软骨下骨边缘粗糙，但也可能会扩展而造成显著的骨破坏（图4）。当较小的腕骨及跗骨发生骨质流失时，这些小的立方形骨可能会显著缩小（见图4）。
图4侵蚀性多发性关节病患犬，可见其腕关节周围软组织肿胀（白色箭头）及软骨下骨侵蚀（白色无尾箭头），并导致小腕骨畸形。
软骨下骨密度增加IncreasedSubchondralBoneOpacity在良性的关节疾病如退行性关节病中，软骨下骨会因为应力而重塑，密度较正常影像高（见图3）。软骨下骨密度增加通常可见软骨下骨有1到2mm宽的密度增高区。
软骨周围骨密度改变AlteredPerichondralBoneOpacity关节软骨在软骨滑膜交界处与滑膜融合。滑膜富含血管，对炎症相当敏感。滑膜炎症或肥大可能导致邻近滑膜的骨骼被侵蚀。炎症初期会造成邻近骨粗糙貌似针状，长期或严重的滑膜炎或肥大则可能会导致显著的骨侵蚀（图5）。
图5严重的髋关节退行性关节病。股骨颈增粗、股骨头变形，并存在大量骨赘（黑色箭头）。股骨颈可见多处或大或小的透射线阴影（白色箭头），这是因为滑膜增生侵犯骨骼所致。
对于所有关节，关节周围的软组织钙化都可能由退行性关节病导致。
关节脱位或不协调JointDisplacementorIncongruency当关节正常空间位置关系发生破坏时，就会发生某种形式的脱位。髋关节脱位就是一个很好的例子。其他较不明显的关节不协调如膝关节前十字韧带断裂所造成的前抽屉运动及犬肘关节发育不良时产生的肘关节轻微不协调，均不容易在X线片中看到。
关节软组织钙化?ArticularSoftTissueMineralization钙化是慢性关节疾病的结果，可能发生于关节囊内、滑膜或滑液中。关节内或关节周围偶尔可见大量钙化物质堆积。有病例报告提到犬猫关节内可能发生大的骨软骨瘤，也有猫膝关节半月板内钙化及骨化的病例发生。假痛风或称焦磷酸钙沉积病也会引起关节及其周围软组织钙化，此病在犬曾见报道。
骨赘?Osteophytes骨赘形成的病理机制是关节软骨异常负重，从而导致软骨磨损、纤维化及软骨流失。软骨降解产物会介导滑膜增生随后形成骨赘。起初骨赘主要由软骨构成，之后再钙化而形成X线征象。骨赘看起来像关节软骨边缘的骨样赘生物，也是一种退行性关节疾病征象（图5）。
关节内钙化物?IntraarticularCalcifiedBodies犬猫的关节内及其周围偶尔可见到小且边缘清晰的钙化物质，这样的钙化物有时被称作“关节鼠”。并非所有关节内钙化物都是游离的，即使有些钙化物在X线片上看起来是游离的，但可能会附着于关节囊。关节内钙化物的来源通常有下列三种截然不同的分类：从关节或其周围骨上撕裂的碎片；关节表面不完整所产生的骨软骨物质；或小的滑膜骨软骨瘤（表2）。这些关节内钙化物需与籽骨相区别。
表2关节内钙化物常见病因
关节病因肩关节肱骨头分离性骨软骨炎（OCD）
二头肌肌腱/鞘钙化
滑膜骨软骨瘤
肩关节盂边缘独立的骨化中心
肘关节肘突不闭合
冠状突碎裂
肱骨内侧髁OCD
髋关节股骨头脱出后撕脱性骨骺骨折
股骨头缺血性坏死
膝关节股骨髁OCD
以下部分撕脱性骨折：
趾长伸肌腱
十字韧带起止点
腘肌起点
半月板钙化
滑膜骨软骨瘤
籽骨碎裂或骨
跗关节距骨OCD附着点及附着点骨样增生EnthesesandEnthesophytes附着点是肌腱、韧带、关节囊或筋膜连接至骨骼的点。胚胎发育时韧带或肌腱是连接于软骨的，但随后这些附着点因纤维母细胞的化生而形成纤维软骨，并延伸至肌腱与韧带，而软骨内骨化则在软骨内持续进行。附着点炎是肌腱或韧带附着于骨骼的位置发生炎症。附着点骨样增生是发生在附着点的骨病变（图6）。因为附着点骨样增生、骨赘及强直性脊椎病在X线影像上看起来十分相似，当在X线片上提及这些结构时，常发生术语上的混淆。为了区分关节周围或关节内的骨赘与附着点骨样增生，了解常见附着点位置相当有用（图7，图8，图9）。在腕及跗等复杂关节中，存在大量关节内韧带。每个可动关节都有关节囊，关节内及关节周围韧带及关节囊会在各自附着点上与骨骼相连。在关节内或关节周围有新骨生成且不在已知附着点处时，通常称为骨赘。
图6源于腓肠肌附着点的一块较大的附着点骨样增生（箭头）。图7在肩关节中，肱二头肌关节内肌腱来源于肩胛结节的附着点（黑色箭头）。其他肩关节周围的附着点为外侧（A）及内侧（B）孟肱韧带、关节囊、冈上肌、冈下肌与肩胛下肌等肌肉的止点（图中未描绘）。
图8腕骨周围的附着点。除了多条关节内韧带及关节囊（图中未描绘）外，关节周围还有以下附着点。如：腕桡侧伸肌及桡尺侧伸肌（A）、拇长展肌（B）、腕尺侧屈肌（C）、副腕骨牵制韧带（checkligaments）（D）及腕桡侧屈肌（E）。图9膝关节。趾长伸肌起点（A）、腘肌（B）、外侧副韧带（C）、腓肠肌（D）及内侧副韧带（E）附着点。前十字韧带与后十字韧带并未描绘。
关节内气体?IntraarticularGas真空现象为空气自发或被诱发地扩散至关节中的现象，在马及犬中均有报道。真空现象也可能发生于椎间盘突出犬的椎间隙中。相较于传统X线检查，计算机断层扫描更容易检查出关节内气体。真空现象的理论认为细胞外液的氮气，因为关节的负压而进入邻近的关节腔中，造成非医源性的关节内积气，可能是自发性的或遭外力牵引所致。在犬猫造成此现象有诸多原因（表3），如拍摄髋关节X线片时的过度牵拉。
表3关节内气体病因医源性
关节切开/关节镜后
关节阴性造影
关节穿刺术
关节承受张力
PennHIP牵引法拍摄
患OCD动物拍摄肩胛骨时摆位
外伤
关节脱位
关节穿透伤
感染
产气性微生物
自发性
椎间盘疾病
骨关节炎
20%的肱骨头分离性骨软骨炎（OCD）患犬可能出现真空现象，因为检查OCD时需以外力摆放肩部，而此时气体会因外力诱导而进入关节腔内。有趣的是在这一连串过程中，犬的对侧正常关节（无OCD侧）并不会有气体扩散进来。与关节内积气相关的临床疾病包括：退行性椎间盘病、颈椎不稳定、骨软骨病及退行性关节病（图10）。当关节内压力正常后，关节内气体需要数小时缓慢扩散出去。
图10患骨软骨病的犬，肩关节出现关节内气体。气体本身并不明显，但它的出现降低了关节间隙的密度，致关节软骨（黑色箭头）显而易见。如果不存在关节内气体则关节软骨不可见。
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医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。
——清?赵廉《医门补要自序》
