VancouverB2型股骨假体周围骨
本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第1期
近年来随着髋关节置换术的成熟及翻修患者的增加，关节置换后高龄患者生存期延长和活动量增大，股骨假体周围骨折的发病率呈上升趋势，其复杂程度也随之加重，已成为无菌性松动和感染后导致关节翻修的第3大原因[1]，是骨科医生面临的新挑战。股骨假体周围骨折最早于年被文献[2]报道，该并发症处理难度大，需要医生具备处理骨折及关节翻修的能力。
股骨假体周围骨折有其自身的特点：该类骨折通常见于老年患者，往往合并慢性基础疾病、重度骨质疏松等，围手术期死亡风险高，死亡率达11%。由于股骨假体的存在，钢板、髓内钉等常规内固定方法难以应用，给内固定的选择带来困难[3]。在髋关节置换患者中股骨假体周围骨折的发生率为0.1%~6%，在非骨水泥型假体置换和翻修术后更高，常见于老年女性，伴有骨量减少或假体松动。创伤是假体周围骨折发生的主要原因，多由低能量损伤导致。研究[4]显示87%的患者由微小暴力所致，存在严重骨溶解的患者中约有50%的患者出现自发性假体周围骨折。骨质疏松也是假体周围骨折的重要原因，关节置换前曾出现过髋部骨折的患者更容易出现假体周围骨折。目前应用最广泛的分型是Duncan和Masri[5]于年提出的温哥华分型（Vancouver分型）。该分型依据骨折位置、假体稳定性和骨骼质量，将骨折分为A、B、C3型。A型骨折位于股骨假体近端部位，再分为2个亚型：AG型为大转子骨折，AL型为小转子骨折。B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端的骨折，分为3个亚型：B1型骨折位于固定牢固的假体周围，无明显骨量丢失；B2型骨折位于松动的假体周围，无明显骨量丢失；B3型骨折位于松动的假体周围，伴有严重的骨量丢失。C型骨折发生在距假体尖端较远的股骨骨折。B型骨折较为复杂，占所有假体周围骨折的85%，而B2型又占所有B型骨折的50%。目前针对VancouverB2型股骨假体周围骨折采用何种内固定方式和翻修假体仍存在争议，由于手术处理难度较大，疗效往往不理想，成为临床研究的热点。本文将着重对VancouverB2型股骨假体周围骨折的病因、诊断及治疗进展进行文献回顾。
VancouverB2型股骨假体周围骨折的病因
坚硬的人工关节植入长管状骨内时会产生应力集中，股骨假体周围骨折通常位于股骨柄远端，比例高达75%。生物力学结果[6]显示松动的柄易导致应力集中，可能与柄下沉处于内翻位，柄的远端撞击外侧皮质有关，而柄固定良好时则很少出现这种情况。任何导致骨量降低的因素均易诱发假体周围骨折，骨皮质厚度减少时容易导致应力集中，骨溶解既可导致骨质吸收，也可导致假体松动。文献[7]报道称75%的翻修与骨溶解有关。因此，假体松动和骨量缺失均使应力集中加剧，是股骨假体周围骨折发生的高危因素[8]。此外，非骨水泥型假体由于早期没有骨长入，也容易出现应力集中，且术后6年时发生假体周围骨折的几率低于术后半年内，这可能与骨长入后假体固定更牢固有关[9]。翻修后的髋关节由于多次手术导致废用性骨质疏松、感染及骨溶解，也容易出现假体周围骨折，随着翻修数量的增加，发生假体周围骨折的数量也随之上升[10]。此外，由于翻修使用的假体型号更大，也增加了假体周围骨折的风险。
VancouverB2型股骨假体周围骨折的诊断
通常根据外伤史及症状不难诊断，需要着重询问患者受伤前的关节功能。既往存在疼痛或关节功能障碍提示存在松动或感染。其他与感染相关的指标也应当进行评估。高质量的放射学检查可用来发现假体或骨水泥周围的透亮线，与先前的X线片进行对比，有助于发现是否存在假体松动。有些情况下，CT扫描可以检测到骨折线，为假体松动提供证据。如果假体存在松动，应化验血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白，这些指标的升高提示存在感染的可能。如果高度怀疑感染，应延期手术，对关节腔进行穿刺，并对穿刺液进行组织学培养及白细胞计数、分类。如果行关节探查术，术中应留取标本进行培养并进行病理学检查，以明确有无感染。充分的术前准备和术前计划尤为重要，应了解患者全身状况，必须获得充分的影像学资料，包括健侧在内的股骨全长和髋关节正、侧位X线片，必须对骨折的位置、假体稳定性和假体周围骨量作出准确的判断，同时应详细了解初次关节置换术的情况，如所用假体材料是生物型还是骨水泥型等。公认的治疗原则是恢复骨骼力线、固定骨折端、重建假体稳定性及促进骨折愈合。
VancouverB2型股骨假体周围骨折的治疗
VancouverB2型股骨假体周围骨折的特点是骨折伴随假体不稳定，但骨质条件好，无骨量缺失。普遍认为该型骨折应采用股骨长柄假体进行翻修，长柄假体需跨越骨折至少2倍股骨直径距离，骨折端辅助髓外固定，必要时行骨折端植骨。通常采用的翻修方式包括骨水泥型假体固定、骨水泥叠加固定、生物型假体固定，选择何种固定方式仍存在争议。具体选择何种固定方式需要根据患者的年龄、身体状况、预期寿命、功能要求等进行个体化选择。对于年轻、预期寿命长和功能要求高的患者，手术治疗的主要目的是促进骨折愈合和保证假体长期生存率，生物型全涂层股骨长柄假体可以避免骨水泥渗漏，从而促进骨折愈合，同时具有满意的假体长期生存率，是其最佳选择。生物型假体固定不仅提供了骨折断端的髓内连接，增加了髓内稳定性，同时其表面存在微孔结构，有利于骨长入，柄远端突出的嵴也增加了假体的旋转稳定性，组配式的设计可调整肢体长度。研究[11]认为全涂层假体在术后生存率、稳定性及骨折愈合方面均优于近端涂层假体及骨水泥假体，假体与股骨髓腔达到远端固定被视为最佳固定方式。超过骨折线2倍股骨直径的距离可以减少应力集中。当取出松动的柄及残留的骨水泥后，有必要沿骨折线将股骨近端劈开，以便于假体重新放入。除非假体相当松动、很容易拔出，一般均需行延长的大转子截骨术[12,13]。术中需探查以明确骨折线的最远端，使用钢缆将其环扎固定，以防止扩髓或锤入假体时导致骨折线向远端延伸。尽可能将股骨近端重建成管状，这样有利于扩髓及假体置入；如无法实现，则先将假体插入远端髓腔，将剩余的骨块环扎到假体周围。对于不同直径的髓腔，具有多种型号的组配式假体可提供更好的压配效果。为提高稳定性，可使用具有远端锁定功能的股骨柄。该类假体可提高轴向及旋转稳定性[14]，防止假体下沉，稳定性的提高有利于早期负重及后期骨长入。此外，即使需要再次翻修，也易于取出且不会造成骨量丢失[15]。如果假体直径不够大，可能导致锁钉断裂，需要引起注意[16]。先前多次手术可能导致外展肌功能下降，因此保留正常的软组织张力及肢体长度对维持假体的稳定至关重要。
对于伴有明显骨质疏松的患者，可选用长柄假体联合钢缆、钢板、同种异体骨板等治疗VancouverB2型股骨假体周围骨折，这样有利于提高假体的稳定性，促进骨折愈合。锁定钢板可应用单皮质螺钉和双皮质螺钉固定技术，生物力学研究[17]认为锁定钢板结合螺钉对抗压力和扭转力作用提高，对骨折的固定更为可靠。锁定钢板不要求钢板与骨质紧密贴合，减少了骨膜剥离，保护了血供，有利于骨折愈合。多数VancouverB2型股骨假体周围骨折合并不同程度骨质疏松、骨量丢失等情况，钢板可以建立骨折的初始稳定，但不能获得骨折长期稳定的生物固定，单独应用钢板固定易出现钢板断裂、骨折不愈合。有研究[18,19]推荐使用同种异体骨板呈90°垂直固定[20]，这样可起到生物钢板的作用，增加假体周围骨量，跨越应力集中区，骨折愈合后宿主骨的机械强度大于正常骨。
对于全身情况较差、预期寿命短、功能要求低的患者，手术治疗的目的是缓解疼痛、便于患者早期活动，减少卧床所致并发症。如骨水泥鞘固定牢靠，可不予取出，将骨折解剖复位后使用钢缆进行固定，在此基础上完成骨水泥型假体翻修术，也被称为骨水泥叠加技术[21]。该技术可简化手术过程，缩短手术时间，使围手术期风险降低[22]。此外，文献[23]报道非骨水泥型假体翻修后，出现并发症的几率较高，因此，如骨折可达到精确复位，选择骨水泥型假体能够达到更好的稳定性。
然而，Vancouver分型没有将患者的一般状况（包括患者伤前的活动量）和外科医生的经验考虑在内，这2个因素不可忽视[24,25]。对于长期卧床或合并严重内科疾病的患者，可能无法耐受复杂的翻修手术，单独应用锁定加压钢板固定也是一种选择。尽管目前的治疗原则推荐切开复位内固定治疗假体稳定的骨折类型（如B1型骨折），但是也有一部分患者资料[26]证实锁定钢板应用于B2型骨折可以获得保留假体、骨折完全愈合及肢体恢复到受伤前功能的效果。研究[27]证实锁定钢板组患者在手术时间、术中出血量及并发症方面均优于假体翻修组患者。所以，并非所有VancouverB2型股骨假体周围骨折都应当采用假体翻修的方案，应当制定个性化的治疗方案，在某些情况下，切开复位钢板固定也可以提供满意的疗效。当然，锁定钢板固定治疗VancouverB2型股骨假体周围骨折也面临一些潜在风险，由于骨水泥鞘的存在，影响骨长入，有发生骨折不愈合的可能，需加以正视。
当高龄、活动量少的患者出现股骨近端严重粉碎、广泛骨量缺失时，股骨近端置换也是一种选择[28]，相对简单、易行，虽然其并发症发生率较高，但中期效果尚可[29]。在施行该手术时，首要的是将外展装置及近端骨块固定于假体近端，有利于重建外展功能，获得更大的稳定。多推荐使用骨水泥将假体与股骨远端固定，从而达到预期目的。该手术存在多种并发症、尤其是脱位，因此建议使用限制性髋臼内衬。对于年轻、骨量保存尚好的患者，打压植骨可供选择、尤其是股骨峡部出现严重粉碎性骨折时。
VancouverB2型股骨假体周围骨折的诊治误区
文献[30]报道有相当一部分B1型骨折采取内固定治疗后导致固定失败，进行二次手术。这反映出了甄别假体松动有一定难度，术前判断假体是否稳定非常重要[31]。如果影像学资料显示假体稳定，但仔细追问病史，患者之前存在大腿疼痛，应当引起重视，可能存在假体松动。此外，需要
