使用PDCA方法提高肱骨髁上骨折闭合复位
来源：医院骨科郑一鸣
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，发病率约3%，通常发生于非主导手，性别间发病率无明显差异，其中98%为伸直型骨折。目前，对于伸直型肱骨髁上骨折的治疗选择主要根据骨折的Gartland分型决定。Ⅰ型骨折通常使用屈肘90度前臂中立位石膏固定3-4周即可愈合；ⅡA型骨折的治疗目前存在争议，部分机构使用闭合复位石膏固定，但需要密切随访骨折有无发生移位和成角，部分机构使用麻醉下闭合复位2枚光滑克氏针固定；ⅡB型Ⅲ型及Ⅳ型骨折需要进行麻醉下复位及光滑克氏针固定。
对于肱骨髁上骨折采用闭合复位还是切开复位经历了多次的观念改变，目前的国际主流观点是闭合复位，切开复位指征：肱动脉受压出现早期筋膜间室综合征表现；存在开放性损伤、神经断伤；闭合复位失败的病例。
我院既往对于肱骨髁上骨折的治疗通常采用切开复位，为提高肱骨髁上骨折的闭合率，于年启动质量改进项目，使用PDCA方法。
Plan
1、现状
a)国际现状：肱骨髁上骨折切开复位率5%；经皮克氏针内固定闭合复位率95%
b)我院现状：年肱骨髁上骨折住院治疗68例，切开复位63例(92.64%)，闭合复位5例(7.35%)；年肱骨髁上骨折住院治疗78例，切开复位58例(74.4%)，闭合复位20例25.6%)
2、原因分析：同未实施闭合复位手术的医生一同采用头脑风暴法，找寻原因，并采用特性要因分析法(鱼骨图)做原因呈现。
3、目标设定：闭合复位率95%(医院医院)；定量目标：缩短住院日、降低抗生素使用、减少并发症;定性目标：严格掌握指证、减轻患儿术后痛苦、患儿快速康复
4、针对分析结果，明确改善目的，结合文献查询，制定相关的措施，并做得责任落实到人、设定时间节点。
Do
每个措施的负责人为团队领导，科室所有医护人员为团队成员，依照规定的日期、项目、标准进行措施落实，并同时实施查检记录。随时评估效果并采用实时介入。
Check
1、培训成效
2、终末质量检查
a)肱骨髁上骨折闭合复位率提高：已经达到国际先进水平。
b)平均住院日：逐年下降，已经达到国际先进水平。
c)抗生素使用天数：下降趋势明显。
d)外观评估
Check
根据效果检查，确定有效措施可以转为规范。我院于年初形成标准化操作程序-SOP。通过SOP的培训，使得Ⅱ级医师也能迅速掌握手术操作，降低手术风险。
肱骨髁上骨折闭合复位克氏针内固定SOP要点：
1、适应症
非开放的伸直型肱骨髁上骨折，且不需要探查神经、血管损伤。
2、体位
平卧位，患肢外展置于C臂机上，可以使用或不使用副台。
3、复位
注重牵引的作用，在充分牵引之后配合前臂的旋转与屈肘复位骨折并使骨折处于较稳定的状态。
4、进针位置
优先从外侧单侧进针：对照试验发现稳定性与交叉针相同，但减少了尺神经损伤的发生。
“医院医院大多数采用一侧进针。
II型用至少2枚克氏针穿双皮质;
III型用至少3枚克氏针。”--Flynnetc.
内侧柱完整时：稳定性由大至小依次为：①外侧2枚、内侧1枚；②外侧3枚；③交叉针或外侧2枚。
内侧柱粉碎时：稳定性由大至小依次为：①外侧2枚、内侧1枚；②外侧3枚或交叉针；③外侧2枚。
5、进针位置及方向
建议先打入最内侧针，进针点位于体表触及的外髁和尺骨鹰嘴之间，与肱骨干成60°角，最外侧针进针点位于外髁，与肱骨干成30°角，中间针进针点位于2者之间，通常与肱骨干成45°角，最终3枚克氏针呈扇形分布。
6、复位后影像学评估
7、石膏固定
肘关节屈曲90°长臂石膏托固定。
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