儿童陈旧性孟氏骨折保守治疗曹谦正骨游大
病例资料
患儿男性，5岁，患者跌倒致右肘部畸形、肿痛，活动受限，医院，予以手法复位石膏外固定，拆除石膏后发现右肘关节逐步形成内翻畸形，医院建议手术治疗，患者家属于伤后四个医院。临床诊断：右陈旧性孟氏骨折治疗经过：入院后予以手法复位，后配合外翻矫形支具外固定，指导按摩治疗，经过治疗尺骨近端骨折成角畸形纠正，桡骨小头脱位复位，肘内翻畸形矫正，肘关节外观和功能康复正常。
年11月3日，患儿不慎跌伤右肘部，医院，照片提示右尺骨近端骨折，右桡骨小头脱位。
在当地保守治疗一个月，年12月5日照片复查，尺骨近端骨折畸形愈合，肱桡关节仍有不匹配。
患者家属发现患肢逐渐出现内翻畸形，于伤后四个医院求治于曹谦主任，就诊时外观情况如下。
年3月19日，医院照片复查，正位片双侧对照，右尺骨近端明显弯曲畸形，肱桡关节匹配不完全。
予以手法整复，首先将患肢肘关节伸直、前臂中立位置于桌面，手腕及上臂下方垫枕，使肘部悬空。
术者一手把住患肢手腕，一手手掌按住患肢肘关节外侧，持续缓慢下压。
同时把住手腕的手缓慢抬起，形成外翻应力。
复位完成后，石膏固定患肢于屈肘90°前臂旋后位。拍片复查示肱桡关节匹配较前有所好转。
两天后改用外翻矫形支具固定，传授手法外翻按摩技巧，回当地继续观察，远程指导治疗。
继续治疗一个月后，于年4月22日在当地复查复查：右尺骨近端弯曲畸形明显好转，肱桡关节基本匹配。
远程指导治疗七月多月后，于年10月26日在当地拍片复查，提示尺骨远端力线基本恢复，肱桡关节匹配恢复正常。
患肢外观肘内翻畸形消失，屈伸旋转功能完全正常，患者在家中拍摄的外观恢复图片。
通常儿童孟氏骨折可以采用保守治疗，但如果漏诊或复位欠佳形成陈旧性孟氏骨折，处理起来极其棘手，一般采用尺骨截骨手术治疗，但存在诸多手术并发症，我们通过手法先纠正部分脱位，再采用支具固定巩固并逐步矫形，最终取得较好的疗效，可以为临床提供一种陈旧性孟氏骨折新的治疗思路。当然此例患者还需要长期随访观察远期疗效，期待有完美的结果！
骨伤夜话
儿童孟氏骨折临床上多见，采用手法复位石膏或小夹板外固定的保守治疗，通常能取得良好的治疗效果，但是，总有那么一些病例，或是漏诊了桡骨小头的脱位，或是手法不到位，亦或是固定失效，发生尺骨畸形愈合，或合并肱桡关节不匹配，最终导致典型的肘内翻后期并发症等肘关节外观畸形，或者功能障碍。
先来复习一下孟氏骨折的Bado分型，Bado主要根据桡骨头脱位与尺骨骨折方向进行分型。Ⅰ型（前脱位）：桡骨头向前脱位，尺骨干部或尺骨近端干骺端区域短斜行或青枝骨折；Ⅱ型（后脱位）：桡骨头向后/后外脱位，在儿童尺骨常为干骺端骨折；Ⅲ型（外侧脱位）：桡骨头向外脱位，尺骨干骺端青枝骨折；Ⅳ型（伴桡骨干骨折的前脱位）：损伤与Ⅰ型类似，尺桡骨同水平骨干骨折。
Ⅱ型损伤是成人最常见类型，在儿童少见，约占6%。桡骨头向后/后外脱位，尺骨常为干骺端骨折，整体而言是“屈曲”损伤，又称为“屈曲型”孟氏损伤。因此反损伤机制通过充分伸直肘关节+由后向前推桡骨头进行整复，维持于伸肘、前臂完全旋后位。
Ⅲ型损伤是儿童第二常见孟氏损伤类型，桡骨头向外/前外脱位+尺骨干骺端青枝骨折。有人提出“内翻”损伤机制，认为主要为冠状面损伤，肘关节受内翻/内收暴力所致。其临床特点有：由于桡神经的骨间背神经受相对固定的Frohse腱弓牵拉易合并桡神经损伤；尺骨近端多为长斜行骨折，骨折线较长，由于前臂筋膜间隔的解剖特点，在早期容易出现张力性肿胀。
按孟氏骨折的Bado分型，本病例应该是Ⅲ型。即肘内翻损伤机制，桡骨头向外脱位，尺骨干骺端骨折，骨折向桡侧弯曲，正位片上特征比较明显。儿童肘部骨折后局部肿胀疼痛活动受限，损伤后首次照片很多时候体位不标准，特别是照完正位片后，上臂与工作台保留了30—60度的角度，肘关节屈曲不到位有时只有30度以内，掌心向内似乎是前臂中立位，但由此投照侧位片，本来是向外脱出的桡骨头似乎脱向了肘后，而向桡侧弯曲的尺骨干骺端亦似是向后弯曲，于是很容易看成是孟氏骨折Ⅱ型损伤。
Ⅱ型和Ⅲ型在损伤机制、复位手法和固定方式都不相同。如果是Ⅲ型损伤，反损伤机制的“外翻”手法整复包括：完全伸肘锁定肱尺；固定肘外侧，外翻前臂纠正尺骨近端；在桡骨头处直接向内推。通常的，2与3步同时完成。
孟氏骨折Ⅲ型损伤，纠正尺骨的弯曲，才能恢复尺骨的长度，也就确保了前臂的长度，脱位的桡骨小头才能有复位的空隙。尺骨干骺端不稳定性骨折，复位后仅凭尺骨自身难以维持骨折的稳定，而此型损伤在至少90度的屈肘位，甚至是肘关节过屈位时，桡骨小头最为稳定。肱桡关节维持良好的匹配，桡骨则承担起了前臂长度的支撑，如此便能维持尺骨骨折的稳定。
曹谦掌门的母亲、我的师傅杨韵琴老师，对儿童孟氏骨折的正骨德高望重，这里有一个师傅的正骨病例和视频，还有一期专业访谈，请欣赏杨老师的正骨经典，聆听她老人家的亲切教诲。
陈旧性儿童孟氏骨折Ⅲ型损伤，由于尺骨骨骺端向桡侧弯曲，肱桡关节不匹配，必然导致肘内翻畸形，而且这种畸形还会越来越严重，矫正畸形的传统方法是二期尺骨截骨矫形术，经常会有类似的病例报道。
患儿男性，5岁，左肘部外伤后活动受限5个月。患者5个月前因左肘部外伤医院，以“肘关节脱位”给予手法复位、石膏固定，一个月后发现伸肘（屈曲60°，伸直-30°）、伸腕、伸指障碍。医院“夹板固定、牵引治疗”，上述症状稍好转。
5医院复查后建议手术治疗、功能锻炼。入院后给予手术治疗。术中于尺骨近端切一约3cm切口，截断尺骨，使其断端向尺、背侧呈角，外固定架固定之，断端植骨。
曹谦主任不开刀也能纠正陈旧性孟氏骨折，实属患儿有幸。儿童骨折后塑形能力强，通过手法先纠正部分脱位，指导家长按摩治疗，再采用支具固定巩固并逐步矫形，长时间的远程治疗指导，最终取得满意的疗效，为临床提供一种陈旧性孟氏骨折新的治疗思路。
参考文献
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