读书报告膝关节内注射臭氧和安慰剂治疗
题目
膝关节内注射臭氧和安慰剂治疗膝关节骨性关节炎的比较:一项随机、双盲、安慰剂对照研究
Comparisonbetweenintra-articularozoneandplacebointhetreatmentofkneeosteoarthritis:Arandomized,double-blinded,placebo-controlledstudy
摘要
本试验的目的是确定臭氧注射在膝关节骨性关节炎疼痛减轻、关节功能改善和生活质量提高方面的有效性。
在这项随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，将98例有症状的膝关节骨性关节炎患者随机分为两组，分别接受关节内20μg/ml臭氧(OZ)或安慰剂(PBO)治疗8周。膝关节骨性关节炎的疗效结果包括视觉模拟评分(VAS)、Lequesne指数、起立-行走计时测试、SF-36量表、骨关节炎指数(WOMAC)和老年疼痛量表（GPM）。
治疗8周后，臭氧比安慰剂更有效不良事件发生在3名患者（安慰剂组2名，臭氧组1名），仅包括穿刺事故。
该研究证实了臭氧在缓解膝关节骨性关节炎患者疼痛、功能改善和生活质量方面的疗效。
前言
骨关节炎(OA)是一组常见的、与年龄相关的、影响滑膜关节的临床症状。骨关节炎关节的病理改变包括关节软骨的退化、软骨下骨的增厚、骨赘的形成、滑膜的炎症和韧带的退化。典型的临床症状是疼痛和僵硬，特别是长时间活动后。关节软骨缺乏血管、淋巴管和神经，内在愈合和修复的能力有限。
有症状的膝关节骨性关节炎是致残的主要原因，多万美国成年人深受其折磨。骨关节炎的诊断主要基于病史和身体状况，但是当诊断有困难时，放射学检查结果，包括不对称关节间隙变窄，软骨下硬化，骨赘形成，半脱位和骨关节炎分布模式的改变可能会有所帮助。
目前尚无被批准的OA治疗方法能够减缓OA相关的结构进展或延迟全膝关节置换术的必要。臭氧是氧的三原子形式，应用于人体组织，有治疗目的，主要用于对抗药物疗法收效甚微的慢性疾病，如风湿性疾病骨关节炎。臭氧作用的可能机制是:镇痛、抗炎和抗氧化作用——通过激活细胞代谢，减少前列腺素的合成，使氧化还原系统功能正常[通过诱导抗氧化酶(超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶)的合成来降低氧化应激]，此外，通过改变血液动力学，血管扩张和血管生成刺激改善组织氧供应。关于使用关节内臭氧治疗膝关节骨性关节炎的文章很少，现有的都是临床系列报道。得注意的是，在这些临床系列中，用于膝骨关节炎的臭氧治疗导致疼痛和功能的显着临床改善。
考虑到这些结果，设计了一项双盲安慰剂对照临床试验，以评估臭氧对有症状的膝关节骨性关节炎患者在疼痛减轻和功能改善方面的疗效。
材料和方法
该研究包括来自圣保罗（巴西）的患者，他们于年11月至年3月期间在保利斯塔的三个中心，老年病学和老年学学科诊所、圣保罗联邦大学医学院全面健康援助中心和和圣马罗大学就医。该研究方案于年10月10日由保利斯塔医学院伦理审查委员会-圣保罗联邦大学批准，编号为CEP/10，注册于国际标准随机对照试验编号登记：ISRCTN，并遵守赫尔辛基宣言的原则。
符合条件的患者为年龄在60-85岁之间男性或女性，根据美国风湿病学会标准定义的膝关节骨性关节炎，受累膝关节具有疼痛症状和膝关节x线确诊(KellgrenLawrence分级II-III)。
年龄小于60岁或大于85岁，KellgrenLawrence分级I和IV级，精神或神经功能缺损，近期膝关节创伤或怀疑另一种关节感染，未控制的系统性疾病，血小板减少，出血倾向，使用抗凝血剂或抗凝剂，以及近期心肌梗塞或中风。
患者随机分为两组:臭氧组(OZ)和安慰剂组(PBO)。OZ组患者关节内注射臭氧20μg/ml-10ml。由于臭氧的半衰期较短(20?C下大约45分钟，它是在诊所新生的，使用Ozone＆LifeO＆L3.0RM发生器（SaoJosedosCampos）-Brazil）连接到纯氧源并立即用于患者。臭氧发生器通过高压管使用氧气，输出范围为4,-14,，产生臭氧-氧气混合物，浓度范围扩大到5％。安慰剂组患者接受关节内注射10毫升空气。每位患者每周一次接受一次注射（OZ或PBO），连续8周。所有患者均使用无菌注射技术进行治疗。
确定样本量计算以保证主要针对两个主要终点的统计功效。对于这些变量，40名可评估患者的样本量提供80％的功效，以检测组间30％的功效差异，基于卡方检验，双侧α水平为0.，β=0,20。因此，需要总共80名可评估的患者来分析研究的主要终点，并且考虑到约20％的失访率，预先确定96名患者被随机化。分类不均衡。之所以发生这种情况，是因为它是在不控制每组患者总数的情况下进行的。因此，在研究结束时，两组之间的关系是臭氧组1.75患者：安慰剂组1患者。因为临床试验包括将新治疗与模式进行比较，以这种方式获得关于该治疗的一般概况的经验和知识，这种影响使得有必要考虑在这种新治疗中分配超过一半的样本，即使它发生一些统计效率的损失。
不透明的信封里装着每个参与者所属的组，信封上按顺序编号，并由一个没有参与这项研究的人封闭。每个病人评估后，由一名护士按顺序打开信封。
含有治疗的注射器由护士以标记患者姓名首字母的封闭包装交付给主研究人员。
研究参与者进行了基线访问，在访问期间进行了以下步骤:病史、体格检查、患膝x线分析，并应用以下问卷和测试:VAS、Lequesne指数、起立-行走计时测试、SF-36量表、骨关节炎指数(WOMAC)和老年疼痛量表。符合条件的患者被充分告知研究的目的。所有符合纳入标准的患者在纳入试验前均签署了知情同意书。并根据医生的指导继续接受治疗。
为了避免选择偏倚，所有参与者被研究人员按顺序分配，以根据预先建立的计算机生成的全球随机化列表接收OZ或PBO。该清单由FaniaCristinadosSantos博士（FCS）于年11月20日使用软件ETCETERA（版本2.46）生成，并使用相应的处理方法构成了98个数字（图1)。在随机化开始之前，规定A组为臭氧组，B组为安慰剂组（图1)。在基线（访问1），4周（访视2），8周（访问3）和注射结束后8周（访问4）进行评估。在随访时，进行与访问1所述相同的程序。
患者、主要研究人员和评估结果的研究人员不知道患者被分配到哪一组。
参与研究的每个人都由主要研究人员指导产生臭氧的方法，以及在此过程中应采取的注意事项。该研究的一名成员（来自保利斯塔医学院的护士IaraMonteiro和MariaSoniaSousaCastroSantAna-圣保罗联邦大学老年医学和老年学学科诊所以及来自Pro-Vida-Total总中心的LucianaMariaOliveiraBuenodeJesus健康援助有限责任公司和SantoAmaro大学医学院根据随机化表的标准和封闭的信封的顺序生成臭氧或安慰剂-并将治疗给予主要研究人员。护士是研究中唯一知道每位患者接受哪种治疗的成员。患者和研究人员都不知道注射器是否分配到每个注射器患者含有臭氧或安慰剂，因为它们是相同的。用作安慰剂的物质是空气，因为它具有与臭氧相同的特性（除了气味）。每位护士小心地将针头放在注射器的喙上（含有臭氧或空气），并在针头上盖上血液采集瓶盖。以这种方式，避免了臭氧气味的检测，以及其泄漏和随之而来的损失。在收到针头和采血瓶盖之前，含有臭氧的注射器保持垂直位置，其喙向上。因此，避免了来自注射器的臭氧泄漏，因为它具有高于氧的分子量。接下来，将注射器递送给主要研究人员以用于治疗。
医用臭氧来自臭氧发生器（臭氧和生命）-modelO＆L3.0RM，巴西制造），由医用氧气（O2）通过的高压管组成，分成产生臭氧的分子.10ml注射器连接到发生器的出口和10ml产生的气体使用以下参数收集：O2通量?1L=min，进料器调整在位置8
通过这种方式，臭氧浓度达到20μg/ml。在臭氧产生过程中，房间保持通风以促进可能逸出到环境中的气体的分散过程。
被穿刺的膝盖是更痛苦，功能更差的那一侧膝盖。每位患者都坐在担架上，双腿弯曲。将要被穿刺的膝盖进行消毒处理，使用浸泡在70?酒精中的纱布从穿刺区域中心向周边方向的圆形离心消毒，连续3至4次。针的入口点是股胫关节间隙，髌腱内侧1.5cm，髌骨顶端1.5cm。在使用这个入口点不能穿刺的情况下，使用股骨腱关节间距1.5cm横向于髌腱和髌骨顶端下方1.5cm。两种情况下的方向都是严格的前后位置，以避免穿刺到Hoffa脂肪垫。在针碰到股骨髁或膝关节穿刺出现错误的情况下，进行另一次穿刺。通过使用1ml注射器和30×7mm针头在穿刺途径中注射0.5ml2％利多卡因溶液（无血管收缩剂）获得麻醉效果。在注射其内容物之前注意回抽注射器以避免可能存在的关节积液，并确保针头不在血管内，反复回抽直到确认针在膝关节内。然后，将含有臭氧或空气的注射器连接到用于麻醉穿刺路线的针上，并以缓慢和连续的方式给予其内容物。从膝关节取出针和注射器，堵塞穿刺区域并用纱布和微孔带施加敷料。告知患者在手术后至少30分钟不要取出敷料，至少24小时避免穿刺关节负重。该过程每周进行一次，连续8周。
评估工具
视觉模拟量表(VAS)被认为是最敏感、可重复性和最简单的疼痛量表，是普通人群中最常用的测量疼痛的工具之一。
Lequesne指数包括10个针对膝关节骨关节炎患者的特定问题，其中5个与疼痛或不适有关，1个与最大步行距离有关，4个与日常生活活动有关。评分从0分到24分不等，评分越高，疼痛和功能越差
患者需要从椅子(座椅高度为45cm，手臂高度为65cm)上站起来，再走3米，然后返回再坐下，整个过程是计时的。
SF-36是一种通用的生活质量评价工具，具有易于应用和理解的特点。问卷包含36个项目，得分在0到之间，其中0等于最差的健康状态，等于最好的健康状态。
WOMAC指数包含24个问题，评估日常生活活动(如爬下楼梯)中的疼痛、僵硬和身体功能。患者需要指出在过去72小时内疼痛和僵硬的难度，为0（无）至5（非常强）。给予24个项目的点的总和产生的值在0到96之间变化；数值越高，患者症状越差。
GPM量表是一种多功能疼痛量表，易于应用和理解，可用于老年人群。它评估疼痛及其对情绪、日常活动和主要是生活质量的影响。
统计方法
1.根据小组使用概要测量中位数，标准差和平均值描述年龄，并使用Studentst检验比较各组之间的年龄。根据使用绝对频率和相对频率的组描述定性特征，并且使用卡方检验，Fisher精确检验或似然比检验验证组之间的关联的存在，并且将学校教育与Mann-Whitney的检验进行比较。
2.根据基础值创建每个比例的百分比变化。使用汇总度量根据组和评估时刻描述量表，并使用具有阶数为1的自回归相关矩阵的广义估计方程进行组和矩之间的比较，具有正态边际分布和身份或对数链接函数。
3.对于具有统计显着性的模型，分析后遵循Bonferroni的多重比较测试，以确定哪些组和规模之间的差异发生。使用中等轮廓图形来说明结果，具有相应的标准误差，测试使用5％的显着性水平。
结果
1.在名潜在参与者中，5名患者决定不参加，9名患者在筛选访问时不符合资格标准。因此，共有98名患者被随机分配到研究组，其中63名接受臭氧治疗（治疗组），35名接受安慰剂（对照组）。然而，分配到臭氧组的2名患者放弃了该研究。安慰剂组的所有患者都结束了这项研究。
2.尽管每组患者的分配是随机的，但组间婚姻状况在统计学上存在不平衡(P=0.)。两组间的其他评估特征在统计学上没有显著差异。(p年龄=0.；P性=0.；Prace=0.；P膝=0.)。（表格1)
3.疼痛减轻情况采用VAS和GPM评价终末质量。根据这些测试的分析，在随访期间，各组的平均行为有统计学差异(P0.)。从治疗的第二阶段开始，观察到数值大幅下降(P0.)。评估组之间的结果有统计学差异，清楚地证明在干预开始后不久接受臭氧治疗的患者疼痛减轻(P0.)。（表格2)
3.Lequesne指数包括与疼痛或不适和功能有关的问题。据观察，在研究开始时，大多数人都严重受损。然而，在第8个干预周，与安慰剂组相比，在臭氧组中出现低妥协的个体比例更高。在以下评估中，两组的指数均有进一步下降；然而，与安慰剂组相比，在臭氧组中，减少更具代表性和统计学意义（P0.）。（表格3)
4.关于疼痛强度，我们观察到WOMAC（疼痛）的结果显示两组从基线到其他随访时刻均减少，但治疗组的得分低于安慰剂组。根据WOMAC，参数关节僵硬度在评估的第8周也有显着差异，臭氧治疗组的结果更好。关于参数物理活动，臭氧组从第4周开始显示更好的结果以上均（P0.）。治疗结束后和随访的第16周，这些结果仍然存在。（表格4)
5.采用SF-36健康调查表对患者生活质量进行评价。我们评估了功能能力、疼痛、身体限制和情感限制的领域得分。在所有领域中，从基线得分到其他评估时刻都有中等程度的增长，独立于小组。然而，治疗组患者的中分高于安慰剂组，这与评估时刻无关。健康状况和社会方面在第4周和第8周之间显示了有统计学意义的中等增长。生活质量的改善在所有领域都很明显，这表明臭氧组在这个变量中表现出更好的结果。(表格5)
6.(表格6)臭氧组(OZ)与安慰剂组(PBO)的问卷及检验结果显示，SF-36(HealthStatus)(P=0.)、Lequesne指数(P=0.)、WOMAC(Pain)(P0.)、WOMAC(PhysicalCapacity)(P=0.)、VAS(P0.)和老年疼痛测量(GPM)(P0.)。这些差异对治疗组是有利的。
讨论
1.臭氧用于治疗各种疾病已有一个多世纪的历史。臭氧医疗用途的证据在很大程度上是基于观察性研究和案例报告，在这些研究中，它已用于治疗多种疾病，效果很好。这项随机、双盲、PBO对照研究是一项为期4-5年的临床试验研究，该试验在接受关节内臭氧或安慰剂的膝骨关节炎患者中进行。虽然已经有几个使用关节内臭氧治疗膝关节骨性关节炎的病例报告，但没有一个是随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。本研究旨在评估关节内臭氧对疼痛减轻和关节功能改善的临床效果，证实臭氧用于人骨关节炎对症治疗获得的先前阳性结果。我们的结果也得到了Giombini等人的证实，他们对23例膝骨关节炎患者使用臭氧治疗，发现臭氧能有效缓解疼痛，改善功能和生活质量。
2.在我们的临床试验中，与PBO相比，臭氧在治疗8周后显著降低了疼痛强度和改善了关节功能，为其治疗膝骨关节炎提供了进一步的证据。臭氧的影响随着时间的推移逐渐增加，在治疗结束后8周达到最大效果。根据SF-36调查问卷，臭氧对疼痛和关节功能的影响一致，臭氧还能够改善患者的生活质量健康状况。这与临床实践相关，因为膝关节骨性关节炎是肌肉骨骼疾病中生活质量最差的一种。尽管是由计算机程序生成的随机化表，但臭氧组的患者多于安慰剂组。基础数据中婚姻状况和教育水平有所不同，但我们认为这些差异不会干扰观察结果。我们选择了每个方案分析，因为离开研究的两名患者没有接受任何干预。关节内注射臭氧是一种安全的手术，并发症与其他浸润相同。老年人使用臭氧没有限制。使用臭氧的主要限制是：急性酒精中毒，近期心肌梗塞，任何器官出血，妊娠，甲状腺功能亢进，血小板减少和臭氧过敏。臭氧治疗被认为是一种辅助治疗，尤其适用于患有其他合并症的患者。臭氧引起镇痛和临床改善的作用机制尚不完全清楚，需要进一步研究。
3.我们无法获得证实文献中假定的效果。目前研究的主要局限是缺乏影像学检查来评估治疗对骨关节炎进程的影响。另一个限制是治疗和随访的时间，较长的治疗和随访期将证实结果或随着时间的推移引起或多或少的有利结果。这项临床试验的结果令人鼓舞，值得进一步研究，以评估臭氧在较长时间内的影响。本研究的结果表明臭氧可能代表许多膝关节骨性关节炎治疗方式的一种。
结论
每周施用20μg/ml臭氧8周可减少骨关节炎相关疼痛，改善关节功能，并提高膝关节骨性关节炎患者的生活质量。
原始文献
LopesdeJesusCC,DosSantosFC,deJesusLMOB,MonteiroI,SantAnaMSSC,TrevisaniVFM.Comparisonbetweenintra-articularozoneandplacebointhetreatmentofkneeosteoarthritis:Arandomized,double-blinded,placebo-controlledstudy.PLoSOne.Jul24;12(7):e.doi:10./journal.pone..PMID:;PMCID:PMC。
译者：孙月（级麻醉学专硕），指导老师：刘磊老师
您若喜欢，扫码
