筋骨课堂枕颈关节损伤
这种损伤在临床上十分罕见，年以前全世界的文献报道仅有8例。枕颈(寰)关节损伤后几乎没有存活者。因为，其中大多数患者在现场立即死亡，少数患者于数天内死亡，存活者多属幸运者骨折(损伤)类型。治疗主要是轻重量(1～1.5kg)骨牵引，目的是维持其位置，并警示大家小心：这是重型颈椎损伤。常伴随的神经损伤包括脑损伤、脑干损伤或高位颈髓损伤。上述神经损伤时常伴有意识丧失和自主呼吸消失，需要永久的人工呼吸。常与颅底骨折或上颈椎骨折伴发。常规X线片难以作出诊断，当发现硬膜外与枕下有血肿出现时，应考虑这种损伤的存在。MRI可以证实诊断。
病因：
(一)发病原因
引起上颈椎损伤最为多见的直接原因是交通事故，其次是高处坠落及运动伤，包括潜泳或高台跳水。
(二)发病机制
从解剖上看，枕颈关节呈水平状，易引起脱位，但其周围不仅有多条坚强的韧带组织，且周围肌群也很发达，因此在一般情况下，造成此处骨折脱位的机会并不多见。相反，下一椎节的寰枢关节却极易引起损伤。但如果作用于头颅部的横向暴力来得突然而迅猛，以致这股剪应力集中至枕颈关节处时，则也可引起这一对椭圆形关节的位移。
枕颈关节脱位的致伤原因以交通事故为多见，好发于步行者与汽车相撞的交通意外中，尤其是小儿在马路上奔跑时与对面驶来的汽车撞击时，因儿童身高较低，头部易最先受到暴力撞击而引起枕寰关节急性脱位，且大多死于事故发生地。这主要是由于，这种位移超过了寰椎椎管内缓冲间隙的最大限度，并对延髓形成压迫所致。如仅仅引起半脱位，而尚未对延髓造成致命性压迫时，患者则有可能存活下来，但这种侥幸者毕竟十分少见(图1)。此外，院前的救治水平对这种损伤存活率具有关键影响作用。另一方面，应注意这种损伤易伴有颅底与寰椎骨折以及脑外伤等，在检查时应注意。
此外，轴向压缩力所引起的枕寰连接部骨折，也可引起枕骨髁骨折与颈1前后弓分离骨折。这一水平的损伤病死率很高。对此种损伤，不宜选择手术固定，以防加重伤情。
症状主要有以下四方面：枕颈(寰)关节损伤的临床分型主要分以下两型
1.完全脱位型主要引起四肢瘫及生命中枢危象，多伴有脑干损伤，并在受伤当时或短期内死亡。入院后的死亡原因主要是由于自主呼吸消失，以致引起呼吸及循环系统功能衰竭。而伤后立即死亡者则系伤及脑干或延髓，生命中枢受累之故。这种病例也可合并枕骨髁骨折。作者曾先后遇到5例完全脱位型枕颈(寰)关节损伤，存活最长者不超过1个月。
2.枕颈(寰)失稳型即外伤仅仅引起部分韧带及肌群受损。此型主要表现为：颈痛、活动受限、被迫体位及枕颈交界处压痛等，严重者可能有四肢电击感(多在体位不正时出现)或突发性四肢瘫。这种类型亦可见于先天性颈椎融合病(如Klippel-Feil综合征)等因代偿作用致应力增加所出现的枕颈不稳。
1.病史均有较明确的外伤史。
2.临床症状主要为枕颈段局部的损伤症状，并伴有颈髓以上的神经功能障碍，轻重不一。轻型表现脊髓刺激症状与体征;重型出现意识丧失和自主呼吸消失，并有永久性人工呼吸机依赖现象。
3.影像学检查
(1)X线平片：可显示椎前阴影增宽。拍摄X线平片主要是用于除外其他类型的上颈段损伤以及用于对枕齿间距的测量(图3)。在正常情况下，成年人的枕齿间距为4～5mm，超过6mm则表明枕寰关节半脱位或脱位。
(2)CT或MRI：对诊断具有决定作用，并可显示枕骨髁骨折征。
治疗枕骨骨瓣翻转枕颈融合术、枕颈鲁氏棒内固定和寰椎后弓切除加枕颈融合术1.头颅固定一旦怀疑为枕颈(寰)关节损伤，应立即采用最稳妥的办法将头颈部确实固定，其中以Halo颅骨牵引最为常用2.呼吸机的应用伴脊髓损伤者，多需立即用呼吸机控制呼吸，并需对其心脏、血压及全身状态进行监护。
3.脱水剂用量稍大于一般颈髓损伤，持续时间不应少于5天，并应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。
4.其他包括气管切开，预防褥疮、尿路感染及坠积性肺炎等并发症。
5.后期病例伤后3个月以上者，如有枕寰不稳，可行后路植骨融合术。常用的术式有两种：枕骨骨瓣翻转枕颈融合术及枕颈钢板或鲁氏棒内固定术。对伴有神经压迫症状者，尚应切除寰椎后弓。
枕颈(寰)关节损伤治疗中的常用手术简介，用于枕颈融合的手术种类较多，且大多需借助复杂的技术与设备，因此在选择时应注意。
(1)枕骨骨瓣翻转枕颈融合术：
1.手术适应证：主要用于各种原因所引起的、一般不伴有神经受压症状的枕颈不稳者，对同时有颈髓神经受压迫的病例，则应同时行寰椎后弓切除术。由于本术式明显影响颈椎的旋转功能，因此一般情况下不宜用于寰枢椎不稳者。
2.特种器械，除一般颈后路器械外，应准备数把凿刃锋利的骨凿(凿刃宽度0.8～1.5cm)，每次使用后将凿刃磨锐。
3.手术注意要点：除一般问题外，主要是在对寰椎或枕寰关节显露或操作时，一定要避免伤及椎动脉(Ⅴ-Ⅲ段)，该动脉距寰椎后弓中线约16～20mm，切记!
4.术后处理：除按一般颈后路手术要求外，对这类患者翻身时必须十分小心，以防骨块滑动而通过第1颈椎上方或下方刺伤或压迫脊髓，或影响骨性融合。一般在术后3～6周内采用上、下石膏床翻身。3～6周后可上头-颈-胸石膏起床活动。
(2)枕颈鲁氏棒内固定：将预制成与枕颈部曲度相似的鲁氏棒固定至枕骨粗隆、第1颈椎及第2颈椎椎板处。在操作时应细心，尤其是贯穿钢丝时应特别小心，切勿伤及前方的神经及血管等组织。
(3)寰椎后弓切除加枕颈融合术：
①手术适应证：寰椎后弓切除加枕颈融合术主要用于枕颈(寰)或寰枢关节脱位病例，尤其是对寰椎后弓直接压迫脊髓引起症状，甚至瘫痪，并经保守疗法无效者，均可考虑选用此术式。
②特殊手术器械：除前者所需器械外，尚应包括分离、显露及切除寰椎后弓的各种器械(用于寰椎后弓前缘的松解及分离等)及四关节尖头咬骨钳(又名第1颈椎咬骨钳)等。
(二)预后
这种损伤的预后大多较差，尤以损伤严重及初期处理不当者更差。除现场或在急救中死亡者外，一般患者多伴有程度不同的残留症状，包括脊髓神经刺激症状及枕颈部症状等，其中最令人头痛的是永久性人工呼吸依赖。
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