颞下颌关节盘前移位与透明质酸注射治疗上
作者：龙星
本文发表于:中华口腔医学杂志,,52(3):-
DOI:10./cma.j.issn.-..03.
颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）是口腔临床常见和多发病，其临床表现主要为颞下颌关节（temporomandibularjoint，TMJ）疼痛、关节弹响与杂音、下颌运动障碍，部分患者有头痛及耳鸣等症状，严重者可出现面部畸形。年马绪臣和张震康提出TMD双轴诊断分类方法，其中躯体疾病评估中以颞下颌关节盘前移位（anteriordiscdisplacement，ADD）最常见。可复性ADD（ADDwithreduction，ADDwR）若无疼痛，仅有关节弹响而不影响正常生活，可不治疗。ADD出现疼痛、下颌运动障碍等临床症状则需治疗。目前，临床常用的治疗方法为医学健康教育、物理治疗（局部热敷、针灸、激光穴位照射、微波治疗等）、药物治疗（抗炎、镇痛、抗焦虑药等）、咬合治疗（垫、调等）、注射治疗（关节腔药物注射、关节腔灌洗、关节区封闭等）和手术（关节镜、关节盘复位、髁突高位切除）等。
关节腔药物注射主要包括糖皮质激素和透明质酸，已有学者发现关节腔内注射糖皮质激素可导致关节盘、软骨及软骨下骨破坏。Alpaslan和Alpaslan通过观察患者最大开口度、疼痛和下颌运动等指标，发现关节腔灌洗术合并透明质酸注射治疗骨关节炎的疗效优于单纯关节腔灌洗术。Guarda-Nardini等对比垫和透明质酸注射治疗，6个月后两组评价指标差异无统计学意义，仅透明质酸注射治疗的耐受性优于垫。谷志远等发现透明质酸注射治疗TMD的效果显著。目前，透明质酸已在临床广泛使用。现就ADD的临床表现和病理改变、透明质酸的作用机制以及临床应用等方面进行阐述。
一、ADD的临床表现
最新的TMD双轴诊断的轴Ⅰ将ADD分为ADDwR、ADD伴关节绞锁、不可复性ADD（ADDwithoutreduction，ADDwoR）伴张口受限及ADDwoR不伴张口受限。Wilkes认为关节盘移位是一个进行性的病变过程。但也有学者认为ADD的临床表现及病理变化过程并不呈阶段性，仅部分ADDwR可发展为ADDwoR。
1ADDwR：
以关节弹响为主，病史超过30d；是关节盘后带位于髁突横嵴11点半前，使正常髁突滑动运动受阻，出现关节弹响；开口运动过程中出现开口型偏斜和开口度略大于正常。ADDwR关节盘后带变厚，关节镜检查可见闭口位时关节盘前移，双板区有早期的滑膜炎以及粘连。ADDwR开口运动过程中可出现疼痛或无疼痛。
2ADD伴关节绞锁：
若关节盘移位时间过长，髁突在开口运动时更难越过前移位的关节盘，继而出现关节绞锁，即张口受限；此时患者必须将下颌偏向对侧，才能解除关节绞锁状态，使移位的关节盘复位。这种间歇性的关节绞锁症状可发生在任何时间点，但常见于晨起。关节疼痛多发生在张口时，可有关节弹响病史。
3ADDwoR伴张口受限：
ADDwoR是由于关节盘移位后，盘后附着组织弹性丧失，关节盘变形使关节盘移至髁突前妨碍其滑动，且患者不能自行复位。此时可出现双板区纤维变性，滑膜增生，髁突与关节结节骨质改建，滑膜炎以及关节内粘连等。患者开口度40mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，下颌运动时出现疼痛。MRI及关节造影可见开口位时关节盘仍位于髁突前，关节腔内有渗出物。大多数患者有关节弹响史。
4ADDwoR不伴张口受限：
患者有ADDwoR伴张口受限病史，由于双板区松驰，关节盘变形，开口度增大，开口度≥40mm，关节区有压痛，并伴摩擦音。关节镜检查可见双板区拉长，有明显的滑膜炎和粘连、软骨软化、纤维形成以及关节表面破坏等。
ADD可出现关节退行性改变，包括骨关节病或骨关节炎，关节表面有退行性改变时则出现摩擦音。
二、ADD的病理改变
关节盘前移位时关节盘韧带以及盘后附着组织被拉长，含丰富血管和神经的双板区移至髁突与关节窝之间，下颌运动时双板区受挤压和牵拉，产生炎症，从而导致疼痛。关节内炎症和水肿可导致关节疼痛并进一步加剧关节盘前移。笔者发现，ADDwR滑膜组织充血及血管数量增多，坏死细胞残片等取代了关节表面正常覆盖的透明质酸层，产生滑膜炎症；当滑膜炎由急性转为慢性时，关节表面出现纤维组织，滑膜表面血管减少而以滑膜增生为主。
组织形态学研究显示，ADDwoR患者关节盘胶原纤维排列紊乱、纤维断裂以及微纤化，胶原纤维发生退行性变即关节盘玻璃样变，存在软骨细胞及钙化灶，部分患者关节盘内有血管长入。ADDwoR患者还出现关节结节、关节窝纤维变性，个别病例还出现软骨软化、软骨凹陷甚至软骨剥脱。这些均属于关节退行性改变。由于炎性纤维渗出物的存在，关节表面的润滑能力下降，使关节盘移位更明显，并发生纤维粘连。关节盘前移位除导致滑膜炎性改变外，关节滑液成分也发生相应改变，滑液中一些炎性介质及降解产物增加。有临床症状的ADDwR、ADDwoR以及骨关节病患者关节滑液中白介素（interleukin，IL）-1β、肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）、IL-6及IL-8显著高于无症状患者。生化和细胞学研究显示，TMD患者滑液中存在各种免疫球蛋白、纤维蛋白原及胶原降解产物，以及细胞因子、基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteinase，MMP）、糖胺多糖等。有疼痛和炎症的患者滑液中有神经肽、前列腺素E2（prostaglandinE2，PGE2）、白三烯B、5-羟色胺等物质。笔者发现TMD患者滑液中氧自由基和一氧化氮等炎性因子的含量显著高于正常滑液。滑液成分的改变一方面反映了关节病变的情况；另一方面，病变后的滑液不仅无法发挥正常的生理作用，而且促进了病变的进一步发展。
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