不同手术方式治疗儿童肱骨近端骨折的临床观
本文原载于《中华医学杂志》年第27期
肱骨近端骨折包括肱骨外科颈及其以上部位的骨折，损伤往往骨折累及肱骨近端的骨骺[1]。儿童肱骨近端骨折以Neer分型Ⅰ及Ⅱ型较常见，保守治疗往往取得满意效果。而对于Ⅲ、Ⅳ型的复杂骨折，往往出现手法复位失败需要手术治疗，目前儿童肱骨近端骨折手术方式较多，尚未形成统一的观点。本研究回顾性分析行克氏针和外固定架治疗的儿童肱骨近端骨折资料，以探讨两种手术治疗的疗效。一、对象与方法1．对象：
年10月至年8医院小儿外科行克氏针和外固定架治疗的肱骨近端骨折62例患儿的详细临床资料，其中男45例，女17例。年龄为8～14(11.0±2.1)岁。根据Neer–Horowitz分型，Ⅲ型骨折38例，Ⅳ型骨折24例。骨折原因包括：直接暴力因素21例，间接暴力因素41例。骨折成角移位为30～70°，骨折累计骨骺线14例。其中克氏针内固定组患儿40例，外固定架组22例。外固定架组中NeerⅣ型比克氏针组比例较多，两组在开放和闭合骨折方面差异有统计学意义(P0.05)。两组患者的其他一般资料差异无统计学意义(P0.05，表1)。
2．方法：
(1)手术：①克氏针内固定术组：麻醉成功以后，取肩前内侧切口，切口起自锁骨外1/3处，切口止于三角肌下1/3和胸大肌交界处。从三角肌与胸大肌间隙进入骨折断端，牵引患肢，直视下复位骨折断端，由骨折远端朝肱骨头方向钻入2枚克氏针给予交叉固定(克氏针直径为1.6mm或2.0mm)。必要时可由骨折近端向骨折远端固定1～2枚克氏针，针尾留置皮外，若内翻畸形无法纠正，可使用可吸收线作为张力带，避免使用钢丝，避免二次手术取出。生理盐水冲清洗术区后给予逐层缝合。术后患肢三角巾悬吊固定，患肢避免负重。术后拍片复查骨折固定情况，适度进行功能锻炼。术后4周复查DR片开始逐渐加强功能锻炼。术后6～8周再次复查DR片，根据骨折愈合情况，可拔除克氏针进行正常功能锻炼。②外固定架组：全麻完毕后，根据具体情况进行切开复位，术中拍摄C臂复位满意后行外固定支架固定。对开放性骨折可进行常规污染伤口清创，复位困难者可克氏针临时固定。闭合骨折于前肩的三角肌和胸大肌的肌间沟处切口，切口长度约4～5cm，分离皮下和肌肉，暴露骨折端，牵引复位完成后，在距离骺板1.5cm左右的近端，垂直于肱骨纵轴打入2.0～3.0mm克氏针。骨折远端常规打入2枚Schanze螺纹针，避免损伤干骺端，骨折远端Schanze螺纹针的距离根据固定架酌情选择，按照先针杆连接后杆杆连接的顺序安装外固定架，行C型臂透视再次给予复位，拧紧外同定架。术后复查DR片，三角巾悬吊，可适度行腕、肘、肩关节的被动运动，渐转为主动运动，钉道定期消毒。术后4周及6周左右进行复查拍片，骨折愈合后可拆除外固定支架。(2)评价指标：两组研究的评价分选择，手术时间、手术出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、术后并发症和术后肩关节Neer评分这几项指标。其中Neer肩关节功能评分包括疼痛35分、功能30分、运动范围25分、解剖10分这4项指标，满分分。≥90分为优；80～89分为满意；70～79分为不满意；70分为失败[2]。肩关节Neer评分于复查骨折愈合时记录。(3)统计学处理：应用SPSS17.0统计软件对结果进行统计学分析，对计量资料采用t检验的统计方法，计数资料用χ2检验，以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果两组患者手术时间、手术出血量、切口长度和术后肩关节Neer评分等方面外固定架组要优于克氏针组，差异有统计学意义(P0.05)。而在住院时间、骨折愈合时间和术后并发症方面差异无统计学意义(P0.05，表2，图1，图2，图3，图4)。
三、讨论儿童肱骨近端骨折约占儿童骨折发病率的0.45%～2.00%[1]，占到儿童骨骺损伤的4%～7%[3]。摔伤是导致肱骨近端骨折最常见的因素[4]。此外，部分患儿为直接暴力撞击肩关节外侧导致局部骨折[5]。肩关节由于作用特殊其活动范围是人体中最大的关节，并且负重很小，所以一般认为即使存在力线不良也不影响肩关节的活动功能。此外儿童肱骨近端局部血供丰富，骨折距离肱骨近端骺板较近，塑形能力强，即使有部分的位置不佳，也会逐渐自行恢复。所以针对大多数的儿童肱骨近端骨折一般选择保守治疗。目前对于儿童肱骨近端骨折选择手术治疗的具体指征却不尽相同。Barvencik等[6]认为，对于5岁以下的患儿，骨折完全移位且成角畸形70°以内者可采取保守治疗；对于5～12岁的患儿，复位后40～70°成角畸形都能够接受；而12岁以上的患儿40°的成角畸形或50%的移位可以选择保守治疗。Lefevre等[7]认为经闭合复位后肱骨近端骨折未能达到接近NeerⅠ型状态者应选择复位内固定治疗。Lloyd等[8]认为保守治疗失败、开放性骨折并且骨折合并血管神经损伤等可作为作为手术的指征。有研究发现患儿肱骨近端NeerⅢ度、Ⅳ度骨折严重，多存在肱二头肌腱长头、血肿或骨膜关节囊等阻挡，也称为纽扣现象阻挡现象，需要切开复位进行治疗[9]。本组手术指征是：(1)骨折端严重移位，手法复位失败，骨折成角≥30°，外翻成角≥10°；(2)软组织嵌入骨折端，骨折线累及关节面，骨折伴脱位；(3)开放性骨折，合并血管神经损伤，合并其他多发伤。选择手术的目的就是恢复肱骨近端的解剖关系，达到稳定固定以利于术后早期功能锻炼，以利于术后上肢功能的恢复。
由于骨折端靠近肱骨近端骨骺，钢板内固定板存在手术范围大、骨膜剥离广、术中出血多、易损伤神经及手术瘢痕长的缺点，接骨板使用限制较多[10]，而弹性髓内钉固定由于操作较为复杂我们也未选用。本研究中，在手术时间、手术出血量、切口长度和术后肩关节Neer评分等方面外固定架优势明显，充分体现了其手术快捷、局部损伤较小，并且固定可靠能够早期锻炼等优势。而在住院时间、骨折愈合时间和术后并发症方面两组未见明显差别。住院时间一致体现了两者手术对于术后治疗及护理要求并不高。在骨折愈合时间方面，外固定架组对骨骺的及周围组织损伤要小于克氏针，但是在愈合时间上未体现明显优势，主要原因可能和损伤严重程度有关，在外固定组中开放性骨折和NeerⅣ型骨折的比例要高于克氏针组。在术后并发症方法克氏针组有2例出现退针，1例出现小指麻木症状，1例出现局部感染，外固定架组1例出现钉道感染现象，1例出现局部感染，均得到有效处理。两组在并发症方面未有明显差异。由此可见，操作的熟练程度和对于儿童肱骨近端骨折患者的手术治疗，克氏针和外固定架都是不错的选择方案，而外固定架治疗对于损伤严重、复位困难的骨折，是较好的选择方式。
参考文献（略）
(收稿日期：-01-20)
(本文编辑:秦学军)
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