脑卒中后肩痛的康复治疗进展
肩痛为脑卒中偏瘫患者常见的并发症,多伴有肩关节半脱位和/或肩手综合征。脑卒中发病后早期约有85%的患者有上肢运动障碍。由于肩痛的存在,对患者的情绪及心理有较严重的影响,患者常因疼痛而拒绝治疗,延迟了上肢功能的恢复。因此,肩痛的治疗效果对患者的康复预后影响巨大。
肩痛并不是单一原因造成的，可能涉及到多种病理机制，加上本身的疾病复杂性，使得脑卒中后肩痛的确切病因很难确定。虽然严重患者可有静息时肩部自发性疼痛，但更多是表现为肩关节活动时的疼痛增加和运动受限，尤其是肩关节外旋和外展时最为明显。
病因及发病机制
1解剖学改变
肩关节稳定性肩关节是全身活动范围最大的关节，然而也是一个相对不稳定的关节。由于肩胛骨的关节面只占到肱骨头面积的1/4～1/3，关节盂的关节窝较浅，关节囊薄而松弛使肩关节较易产生各个方向的不稳定性。
肩肱节律手臂运动功能的完整还取决于脊椎和胸廓的支持和配合，通过胸锁关节、肩锁关节和韧带肌肉，使肩胛骨、锁骨在上肢和躯干之间形成稳定的肩胛带结构。在上肢运动中，尤其是肩关节外展时常伴有肩胛骨旋转的节律性变化，既是肩肱节律，也是正常无痛性手臂活动的必需条件。
2
软组织损伤
肩袖撕裂偏瘫患者失去了正常的肩肱节律后，肩关节活动尤其是外展时没有适度的肩胛骨和肱骨头的旋转配合，往往导致肩袖损伤。尤其是当患肢受到不正确处置或外力牵拉时，肩袖更易受损，甚至发生撕裂而导致肩痛。
粘连性关节囊炎亦称冻结肩，中风患者由于患侧肩部的制动、慢性损伤、废用性萎缩、挛缩等原因，常引起肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症，导致关节囊内外粘连，阻碍肩部的活动。
肩关节半脱位在偏瘫BronnstromⅠ～Ⅱ期，由于患者的肌肉松弛、肌力降低，缺少肌肉支撑的肩部重力的作用，或者由于早期护理的姿势、功能训练和搬动不恰当，破坏了前述正常的肩肱节律，导致肩周软组织的牵拉，从而引起中风后的肩痛。
3
肌张力异常
肌痉挛中枢神经系统病变导致的运动控制受损反映出来即是肌力的变化，包括肩部肌肉的痉挛和软瘫状态。
肌松弛肌松弛导致的肩痛属于“软瘫”性疼痛。
4
神经系统病变
周围神经卡压受损周围神经的特定部位受到挤压而引起相应神经传导障碍，往往是在局部炎症水肿的基础上，神经在其走行上受压或反复摩擦，引起神经的供血障碍，甚至发生脱髓鞘改变。
肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征(re-flexsympatheticdystrophysyndrome，ＲSDS)或复杂性区域疼痛综合征I型(typeIComplexregionalpainsyndrome)，常在脑卒中后3个月内发生。
中枢神经系统的作用中枢神经系统除了在前述的肩手综合征中发挥作用外，还可能导致肢体的感觉障碍、卒中后中枢痛和中枢性痛觉过敏等，从而在偏瘫后肩痛中发挥了一定的作用。
治疗方法
1
运动疗法治疗脑卒中后肩痛
临床上运用持续性被动活动、关节松动、神经肌肉易化等运动疗法技术治疗脑卒中后肩痛，保持肩关节无痛范围的活动度，防止粘连性滑囊炎的产生，松动肩胛骨，纠正关节盂和肱骨头的位置，恢复肩关节的正常锁定机制，同时还可促进本体感觉的输入。
运动疗法作为临床常规康复治疗手段，对肩痛的治疗得到广泛的认可，相关临床报道也较多。
２
物理因子疗法治疗脑卒中后肩痛
物理因子治疗方法对脑卒中后肩痛临床疗效明确，能降低感觉神经传导性和兴奋性，改善组织缺血，松弛痉挛肌肉组织，改善血液循环，在组织内引起的温热效应，从而消除致痛的化学介质，减轻组织张力等都有利于疼痛的缓解。
目前越来越多的物理因子正在被开发并应用与临床，发挥着其独特的治疗优势。
３
针刺法治疗脑卒中后肩痛
针刺治疗疼痛在我国已有一千多年的历史，通过针刺不仅可以改善局部组织的粘连，而且可以促进肩部的血液循环，以保持和促进经脉气血运行通畅，筋脉濡养正常，从而达到治疗脑卒中后肩痛的目的。
由上述可见，针刺疗法是脑卒中后肩痛的治疗手段中不可或缺的一部分。
4
药物疗法治疗脑卒中后肩痛
药物治疗脑卒中后肩痛也是调制初级感觉神经元电压门控性钠通道，影响髓鞘和轴突膜结构，影响痛觉信息中枢传入，产生镇痛作用，而肉毒毒素是通过神经阻滞降低局部痉挛而缓解疼痛。
对于很多临床上难治性的肩痛，多数研究者希望通过药物治疗达到预期的疗效，使其成为肩痛临床治疗的有效方法之一。
５
综合康复疗法治疗脑卒中后肩痛
综合康复疗法在脑卒中后肩痛中的运用比较多，为运动疗法、物理因子疗法、传统疗法及药物治疗方法中的两种或多种手段相互配合治疗，疗效优于单一疗法。
对脑卒中后肩痛运用综合的康复治疗手段在临床上得到越来越广泛的认可，在我国采用中西医结合的模式是近年来研究的主要方向，其临床疗效和标准化治疗方案还需大样本的临床观察来研究分析。
讨论
肩痛是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织，因长期制定，牵拉、挤压，形成关节内外粘连，影响肩关节活动度，降低日常生活能力。
在常规治疗同时，采取物理治疗，利用电流刺激肩关节周围的肌肉，提高肌肉收缩能力，防止肌肉收缩下沉，促进局部血液循环，加快代谢的排泄。
利用温热使肌肉松弛，有利于进行肩关节主动和被动运动及无痛时肩关节全范围活动，使偏瘫患者日常生活能力进一步恢复，提高生活质量，早日生活独立，回归社会。
偏瘫患者的肩痛不能被看作是脑卒中后的一个症状，而是综合因素的结果，发病时并不存在，而是发病后由于某些因素导致的。早期预防肩痛尤为重要，一旦肩痛出现，将对患肢的预后有着严重影响。
参考文献
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徐道明,郭海英,糜中平,脑卒中后肩痛的康复治疗研究进展,中国康复,年10月,第28卷第5期,p-
陈静荣，孙颖，脑卒中偏瘫患者肩痛的康复治疗，中国临床康复-10-5
本期编辑：Belle
