关于寰枢关节的问题探讨
寰枢关节紊乱症(atlanto-axialjointdisturbance)是指以寰枢关节为中心的周围组织的损伤、劳损、退变等刺激神经、血管所产生的以眩晕、头痛、恶心为主症的特发性疾病。
寰枢关节紊乱与寰枢关节半脱位(包括单纯性、旋转性、双向性)无明确界限，无论机制还是临床症状均有相同或相似之处，只是错位方式与程度不同、病情轻重不一。寰枢关节紊乱错位，程度一般较半脱位轻，但临床表现与错位程度没有明显的正相关，临床上常可见轻微错位引起明显的症状，纠正错位后症状即改善或消失。笔者认为称为寰枢椎关节紊乱症更符合临床。本文就寰枢关节紊乱症的诊治进展综述如下。
寰枢关节紊乱症的发病机理 1．1寰枢关节的解剖生理：颈椎是人体的活动枢纽，寰枢关节连接头颅与颈椎，为颈部活动的枢纽，颈椎50％的旋转活动由寰枢完成，一半的屈伸运动与寰椎有关。寰枢关节周围有脊髓、颈上交感神经节、椎动脉等重要神经、血管通过。寰枢关节的正常活动有赖于连接头颅与寰枢关节之间的诸韧带及环绕该关节诸短肌的正常功能。周卫等认为，颈上神经节是交感神经干中的最大神经节，约长28mm、宽8mill，位于第2颈椎水平。寰枢关节错缝刺激第1～3颈神经时，可出现恶心、困倦、耳鸣等症状。椎动脉供血不足是引起颈性眩晕的主要原因之一。影响血流的椎动脉主要在枢椎横突至枕骨大孔段，有人认为此段有4～5个弯曲，也有人认为有6～7个弯曲，该段椎动脉无论是对侧还是同侧旋转时都受到明显的牵拉和扭曲，但以对侧为甚。寰枢椎之间的旋转错缝可对该段椎动脉造成持续外力，并在转头时牵拉、扭曲，尤其在该段椎动脉呈直柱状时管径变窄，引起椎动脉供血不足，出现眩晕、恶心等症状。寰枢关节紊乱症的发病模式为劳损性或落枕性肌肉关节囊损伤、或小关节紊乱一直接或通过神经支激惹一头下斜肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌等痉挛使肌肉平衡失调一头颈侧屈旋转致寰枢失稳一寰枢x线表现异常则出现疼痛、运动障碍一头颈畸形相对固定一失治误治，痉挛肌肉因炎症反应出现黏连、纤维化一寰枢关节旋转性固定。此病理模式只是一种设想，还需进一步研究证实。1．2寰枢关节的病理基础：曹增忠等“引的研究显示，本病的发生与先天性枢椎上关节面斜度变异有密切联系，74％的正常人该角在20~～30~之间，85％的正常人双侧对称。寰枢关节紊乱者68．5％角度变大，在31。～40*之间，双侧不对称者占72％。从生物力学观点分析，大斜度不对称势必受力不均，使本来结构较松弛的寰枢关节囊易受到损伤，进而失稳。尹培荣等L13J认为，骤然或持续损伤是本病的重要因素，寰枢的稳定性靠齿突后面的寰椎横韧带和两侧翼状韧带、齿突尖韧带加强。头部过度屈伸时，头部的功能主要集中在横韧带上，齿突恰在其中央部形成一种“切割”外力，造成韧带损伤。寰枢关节紊乱症的诊断 2．1临床症状：①眩晕：是寰枢关节紊乱症的最主要症状，程度轻重不一，可突然发生，也可持续较长时间，是患者就诊的主因。威海颈椎病研究所资料表明，95％以上的患者有不同程度的眩晕，而70％以上原因不明的眩晕与寰枢椎关节紊乱有关，50％以上的眩晕或头昏伴有视力、听力障碍。②头痛：是仅次于眩晕的另一大症状，常表现为偏头痛、后头痛或头部发麻。资料表明，眩晕和头痛可并存，或交替发作。胡立成等通过对本病例患者的研究表明，寰枢关节紊乱症的头痛一般为偏头痛，或耳颞部疼痛，或患侧后头痛，或前头痛，或伴患侧眼胀痛、视物模糊，或伴患侧头昏胀、耳鸣、耳聋，起卧、转头颈时眩晕，或伴晕车，或伴失眠等。2．2临床体征：颈2(C2)棘突偏向一侧是本病的主要体征。触诊可知C2棘突不同程度地偏向一侧，该椎旁饱满，此体征与X线片符合率高。在C2棘突偏向的一侧有压痛，少数人棘突偏向对侧压痛，无放射。急性期多伴有该侧肌紧张、压痛。部分患者在发病期明显头面斜向一侧，非发病期部分患者不自觉地头倾向一侧。发病期可因转头疼痛而致颈部活动受限，转头或改变体位时症状加剧或突然诱发眩晕、枕后痛或偏头痛、麻木等。40岁以上患者可出现与更年期综合征十分相似的症状，故常被误诊为更年期综合征而忽视本病。部分患者可见半身麻木发凉，或少有客观体征。多数患者因无感觉、运动障碍而被误诊为神经官能症。2．3影像学检查：摄以寰枢关节为中心的x片，取开口位的正位、左右旋转10°～15°的动态位片和头部后伸位的侧位片观察。①开口位齿状突侧块间距不等宽，差值1～4mm以内，齿突轴线与寰枢中轴线偏移lmm以上，4mm以内：②旋转10～15。开口位示寰枢椎异常；③侧块与寰齿间距正常；④除外寰枢关节脱位、半脱位。另外，在常规的颈椎正侧位片、左右45。斜位片上可见_曲度改变，或钩突肥大突入椎间孔，C2～3椎间隙明显变窄，两侧横突明显不对称等。 颈椎CT或MRI可见椎间盘退变，膨出或突出。小关节肥大增生，钩突增生，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，C2～3横突孔明显狭窄，或椎动脉沟半环或全环形成等。多普勒(TCD)检查可见颈动脉、基底动脉狭窄，或供血不足，或血管痉挛等。2．4诊断标准：《实用脊柱学》的诊断标准拟为主症：眩晕、头颈痛和板滞；体征：C2棘突偏向一侧，椎旁胀满及压痛、颈椎活动受限，在转头或改变体位时诱发或加剧，屈颈、旋头试验阳性，椎动脉压迫试验阳性；X线表现：侧位片示颈椎生理弧度变浅或变直，正位片见c3以下椎体不同程度旋转，提示上颈段结构失稳；张口位片见寰齿间距不等；差值在1～4mm之间，无骨折。3治疗 寰枢关节紊乱症的错位程度一般较半脱位轻，临床上常见轻微错位引起的明显症状，纠正错位后症状即改善或消失，故寰枢关节紊乱症的治疗以非手术治疗为主。3．1手法治疗：是治疗寰枢关节紊乱症的主要手段。手法治疗可解除颈项肌的痉挛，通过旋转复位，改善变窄的椎间隙，调整小关节紊乱，使椎动脉骨性通道通畅，改善颈椎动脉的血供，有利于脑血流的灌注。操作方法：患者一般取低坐位，术者先用滚、按、拿、一指禅等轻柔手法在颈椎两侧及肩脊区治疗，然后嘱患者全身自然放松，术者立于患者背后，用拇指腹内侧按于患者偏歪侧棘突的后侧缘(左侧偏用右拇指、右侧偏用左拇指)，术者另一手置于患者下颌骨下，用前胸顶压患者头顶部，然后垂直向上提托起整个头部向侧偏棘突方向水平旋转，旋至适当位置时按压在侧偏棘突的拇指与控制旋转的另一手同时用力，可听到弹响，同时拇指下棘突有跳动感，表示复位成功，但切勿以响声作为复位标志。手法复位后要求患者原地休息片刻。3．2颈椎牵引：当患者无法配合手法复位，或效果不满意，或颈椎僵硬难以用手法复位时，可用颈椎牵引法进行复位。王想福等用枕颌布带牵引治疗小儿寰枢椎半脱位31例，治疗后18例患儿随访l～2年，16例痊愈，其中2例因就诊时间较晚，在牵引中不配合治疗，形成习惯性脱位，二次入院后再次牵引2周，以石膏围固定1个月后恢复正常。3．3针灸治疗：朗伯旭等以风府、脑户、玉枕、脑空为主穴，令患者伏案正坐，头部充分屈曲，风府穴向下颌方向刺入0．8～1．2寸，禁止向上刺；脑户、脑空穴沿枕骨向下刺1．2～1．5寸，玉枕穴针尖向内下刺1．5～1．8寸，针刺时如有硬结一定要提插穿透，尤其是肌肉的起止点。取风池、天柱、百劳穴，用30号1．5号毫针快速进针1～1．2寸，手法捻转幅度适度，平补平泻，留针20min，1次，d，10次为1个疗程，无效者5d后可行第2疗程。眩晕、头昏为主者加百会；后枕痛为主者加风池；颈部酸胀者加大椎。针刺的同时可配合推拿手法。3．4针刀治疗：胡伏存等用针刀治疗寰枢关节紊乱症，于Cl～2、C2～3棘突间、横突间及硬结节、条索状物压痛点等处行针刀松解术。棘突间进刀时，刀口线与身体纵轴线平行、刀体与颈部垂直，刺至棘突上缘后调转刀口线90。，切开棘突间韧带2～3刀；横突间进刀时，刀口线与身体纵轴线平。行，刀体与颈部皮面垂直刺入，至椎体横突骨面后调转刀口线90，切开横突间韧带2～3刀；硬结节或条索状物进针刀时，刀口与颈部纵轴平行，针刀垂直刺入硬结节或条索状物处，在刀下有硬厚感、患者感觉酸胀明显时切1～3刀，至刀下有松动感结束。术后切口以无菌敷料覆盖、固定、压迫止血。3．5痛点或穴位封闭法：根据病情不同可选择在C2～3横突上，或椎间孔附近，或风池等部位行封闭疗法。发挥针、穴、药物的协同作用。常用康宁克通40mg、维生素B．5mg、2％利多卡因5ml混合，1次／6d，3次为1个疗程。注射后，可行一指禅、弹拨、旋转等手法以消炎镇痛、通经活血解痉。3．6中药内服外洗法：尤从新等治疗儿童寰枢椎关节半脱位，在枕颌牵引的同时配合内服活血祛风、疏经通络之四物汤加减(川芎6g、当归6g、白芍3g、防风3g、荆芥3g、羌活3g、丹参5g、桃仁3g、蔓荆子3g，取得良好疗效。4寰枢关节紊乱症的预防与调护本病多发于青壮年，尤以女性最常见，可能长时间低头工作、学习，易致颈椎枕肌疲劳，或青壮年干活多劳累，易入眠，不重视枕头高矮，儿童也不知道正确用枕，长时间斜颈看电视等因素有关。经手法或其他治疗后效果虽好，但疗效难以巩固，其原因与用枕不当、低头劳作、咽部炎症以及肩胛提肌损伤有关。因而，对治疗后的患者应嘱其注意以下事项：①睡觉用枕高度要适中，一般以自己竖起的拳头高度为宜；②避免长时间低头伏案工作、避免不良习惯；③积极防治咽部炎症性疾病，忌食辛躁之品；④加强颈项肌肉功能锻炼。
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