17执医实践技能必背肩关节脱位
一、概念
肩关节脱位亦称肩肱关节脱位，古称“肩胛骨出”“肩膊骨出臼”或“肩骨脱臼”。
二、病因病机
（一）病因
直接暴力和间接暴力均可引起肩关节脱位。
（二）脱位类型
根据肩关节脱位的时间长短和脱位次数的多少可分为新鲜性、陈旧性和习惯性脱位三种。根据脱位后肱骨头所在的部位可分为前脱位、后脱位两种。前脱位又可分为喙突下、盂下、锁骨下脱位，其中以喙突下脱位最多见；后脱位临床罕见。
（三）病机
直接暴力、间接暴力。
三、诊断要点
（一）前脱位
受伤后有其特殊的典型体征，局部疼痛、肿胀，肩部活动障碍。若伴有骨折，则疼痛、肿胀更甚。患者常以健手扶持患侧前臂，肩部失去正常圆钝平滑的曲线轮廓，形成“方肩”畸形。患肩呈弹性固定状态于外展约30°位，试图做任何方向的活动都可引起疼痛加重。触诊肩峰下空虚，常可在喙突下、腋窝处或锁骨下触到脱位的肱骨头。搭肩试验(Dugas征)阳性。肩关节正位、穿胸侧位X线片，可确定诊断及其脱位类型，并可明确是否合并有骨折。
（二）并发症
肩袖损伤、骨折、肱二头肌长头肌腱滑脱、血管、神经损伤。
四、鉴别诊断
（一）肱骨外科颈骨折
两者患部均有疼痛、肿胀及功能障碍等表现，特别是合并骨折时，两者有诸多相同的临床表现。其主要鉴别要点是脱位所特有的弹性固定、“方肩”畸形及肩峰下关节盂空虚等体征。
（二）冈上肌肌腱断裂
肩关节脱位在解除外固定后，患肩不能自主外展，但在帮助下，外展30°—60°后，患肩又可继续上举，这一特殊体征有助于其诊断。
五、辨证论治
（一）手法复位
1.手牵足蹬法此法最为常用。
2.牵引回旋法此法适用于肌肉发达的患者，老年骨质疏松患者慎用此法，以免发生外科颈骨折。
3.拔伸托入法此法稳妥、安全、有效，对年老病人尤为适用。
4.椅背复位法此法是应用椅背作为杠杆支点整复肩关节脱位的方法，适用于肌力较弱的患者。
5.悬吊复位法此方法安全有效，适用于年老体弱患者。
（二）固定方法
常采用胸壁绷带固定法。一般固定2—3周。
（三）药物治疗
1.新鲜脱位
（1)初期：宜活血祛瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤、活血止痛汤等；外敷活血散、消肿止痛膏。
（2)中期：肿痛减轻，宜服舒筋活血、强壮筋骨之剂，可内服壮筋养血汤、补肾壮筋汤等；外敷舒筋活络膏。
（3)后期：体质虚弱者，可内服八珍汤、补中益气汤等；外洗方可选用苏木煎、上肢损伤洗方等，煎水熏洗患处，促进肩关节功能的恢复。
2.习惯性脱位应内服补肝肾、壮筋骨之剂，如补肾壮筋汤、健步虎潜丸等。
3.合并骨折按骨折三期辨证用药。
4.合并神经损伤应加强祛风通络，加用地龙、僵蚕、全蝎等。
5.合并血管损伤应加强活血祛瘀通络，可合用当归四逆汤加减。
六、预防与调护
年老体弱者易并发肩周炎，故治疗过程中，应注意“动静结合”的治疗原则。
复位后制动期间，即可行肘、腕、手的功能锻炼，以及上肢肌肉的舒缩活动。
解除外固定后，逐渐开始肩关节各方向的主动锻炼。禁止强力被动牵拉患肢，以防损伤软组织及并发骨折等。
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