儿童康复案例髋关节发育不良术后
一、病例资料1.现病史患者，女性,3岁。跛行2年，右侧髋关节发育不良术后7周来院就诊。患者因跛行2医院儿童骨科就诊，拍摄X线示右侧髋关节发育不良，诊断“右侧髋关节发育不良”。7周前，患儿于儿童骨科行右髋关节切开复位+骨盆截骨术+股骨截骨术，术后髋人字石膏固定6周，现石膏已拆，右下肢活动障碍。患者无发热，无疼痛，无下肢麻木，无大小便困难。患者发病以来一般情况好，饮食可，睡眠可，二便正常，无明显体重减轻史。2.既往史患儿G1P1，足月顺产，出生体重g，无窒息抢救史，Apgar评分不详。生后母乳喂养.按时添加辅食，生长发育与正常同龄儿相似。无遗传性疾病，无传染病史，按时预防接种，无药物、食物过敏史，无其他手术史，无外伤史。3.体格检查(含康复评定）发育正常，营养中等，神志清楚，面容安静，表情自如，颈软。全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清,未闻及异常呼吸音及干湿啰音。心率次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。脊柱正常无弯曲。神经系统正常反射存在，感觉正常，双侧巴氏征阴性。右侧髋关节处可见手术疤痕.愈合可，右下肢略细，右髋关节压痛（一），右髋关节屈曲30°，伸直0°，右膝、踝关节活动正常，右侧足趾活动、血供好。4.实验室和影像学检查骨盆正位X线：右侧髋关节发育不良术后改变，如图所示。
二、诊治经过
初步诊断：右侧髋关节发育不良术后，右下肢运动障碍。诊治经过：予以综合康复治疗，包括双下肢皮牵引、关节活动度训练、肌力训练和物理因子治疗。双下肢皮牵引采用外展45°位，牵引重量1?2kg，牵引时间24h。患侧髋关节采用被动关节活动训练，膝关节从主动辅助训练逐渐过渡到主动训练，踝关节采用主动活动训练，每天2?3次，每次20min。患侧髋部肌群采用等长肌肉收缩训练，胫前肌、小腿三头肌采用抗阻训练，每天2?3次，每次20min。患侧髋关节处采用红外线、低频电等物理因子治疗.每天一次。6月后，患者右侧髋关节活动度明显改善，右下肢肌力增强，可以独立步行。三、病例分析1.病史特点(1)女性，2岁，跛行2年，右侧髋关节发育不良术后7周。(2)体检阳性发现：右侧髋关节处可见手术瘢痕，愈合可，右下肢略细,右髋关节压痛（一），右髋关节屈曲30°,伸直0°。(3)辅助检查：骨盆正位X线片示右侧髋关节发育不良术后改变。2.诊断及诊断依据(1)诊断：右侧髋关节发育不良术后，右下肢运动障碍。(2)诊断依据：①右侧髋关节发育不良术后7周；②体检见右侧髋关节处可见手术疤痕愈合可，右下肢略细，右髋关节屈曲30°，伸直0°；③骨盆正位X线片示右侧髋关节发育不良术后改变。3.鉴别诊断需和病理性髋关节脱位相鉴别，但患者有明确的右侧髋关节发育不良手术史，且患者X线片骨盆未见密度减低等病变，故可排除病理性髋关节脱位。4.康复目标和计划(1)改善患侧髋关节活动度。(2)增强患肢肌力。(3)获得独立步行能力。四、处理方案与依据1.双下肢皮牵引该患者右侧髋关节发育不良术后7周，存在明显的患侧髋关节功能障碍，故予双下肢外展位持续皮牵引.以起到相对制动和牵拉股骨头复位的作用。2.关节活动度训练该患者存在明显的患侧髋关节功能障碍，故采用髋关节被动活动训练。膝关节从主动辅助训练逐渐过渡到主动训练，踝关节采用主动活动训练。3.肌力训练该患者右侧髋关节发育不良术后7周，查体见右下肢略细，存在右下肢肌肉萎缩，故予以患侧髋部肌群采用等长肌肉收缩训练，胫前肌、小腿三头肌采用抗阻训练。4.物理因子治疗采用红外线、低频电等物理因子治疗，以改善局部的血液循环、促进组织的生长修复。五、要点与讨论髋关节发育不良（developmentaldysplasiaofthehip，DDH)是儿童较常见的骨与关节畸形之一，?婴儿期就有多种异常，包括髋关节的不稳定至完全脱位。据统计我国的发病率为0.91‰?3.90‰，男女发病差异很大，80%?90%为女性发病。有些婴儿轻微的发育不良可自行消失，但是其他未经治疗的髋部畸形会进行性加重，导致疼痛、活动受限、步态异常，最终导致成年的退行性关节炎。DDH的临床表现和病理变化十分复杂，随着年龄、脱位程度的不同，其诊断方法和治疗原则也随之而不同。超声髋关节检查技术对小婴儿髓关节的影像敏感度高，有助于早期发现异常髋关节。髋关节超声检查结果参照年Graf超声髋关节类型予以分类。Graf超声检查的分类为简单型和标准型，检查结果将髋关节分为I、II、III、IV型。简单型的髋关节测量指标为：I型，α角60°，β角55°,属正常髋关节；11型α角43°?60°，β角55°?77°；III型，α角43°，β角77°；IV型，α角和β角无法测量。标准型分类对II型的髋关节作细化分型，即IIa、IIb、IIc和IId4个亚型。除了I型和小于3个月婴儿的IIa型为正常髋关节，其他各型均为异常髋关节。6个月以上婴儿通常拍摄骨盆正位X线检查髋关节，采用髋臼角或髋臼指数（AcetabularIndex,AI)来评价髋关节。通过两侧Y形软骨顶部的水平线称H线。髋臼角是指经过髋闩外上缘与髋臼中心的直线，与H线相交形成的锐角。用来测量髋臼顶倾斜度和髋臼生长的指数。正常情况从出生到8岁，髋臼角逐渐减小，此后到成年期保持不变。Harris等认为：1岁以下，髋臼角30°；1?3岁,髋臼角25°；4岁?成年，髋臼角21°。髋臼角小于或等于21°为正常；22°?24°，为轻度发育不良；大于等于27°，为重度发育不良。生后8周内患儿生理性不成熟的髋关节比例较高，超过半数的早期髋关节轻微异常可以自行恢复，无需治疗。如果髋关节异常持续存在，才需要进行治疗。因此，8周后进行髋关节超声检查非常必要，准确率高，假阳性率减小。患儿龄8周时髋关节超声检查α角小于50°，可行髋关节屈髋外展支架治疗；若α角为50°?60°之间，可采用髋关节屈曲外展位竖抱和仰卧位双下肢外展位睡姿，使用宽尿布垫。对于IIb型和IIa型患儿，可行持续的屈髋外展支架治疗6个月。对于IV型患儿，可采用外展位石膏固定3个月和屈髋外展支架治疗4?6个月，每2个月随访。18个月?8岁的患儿，常用治疗方法为：治疗髋臼旋转不良的截骨术;浅平髋臼的切骨术;各类股骨截骨术；截骨术、关节固定、全髋成形等后髋关节补救性手术。8岁以上的患儿可行切开复位加石膏固定，以及各类纠正髋臼异常或髋关节残余畸形的手术。DDH手术治疗方式较多，本案例采取的骨盆截骨术和股骨截骨术，主要目的是髋关节复位的同时，改善患儿髋臼覆盖范围以及髋关节的负重功能，术后效果好，但手术操作复杂，手术范围涉及到髋臼、髋骨、股骨及其周围的骨膜、关节囊、肌肉组织，是一个创伤较大的手术，术后需要长期制动。因此如何在此过程中把握好时机，选择最安全而有效的康复治疗手段对手术预后疗效尤为重要。DDH术后早期需要观察患儿伤口情况、疼痛情况、体温变化等。骨盆正位X线检查了解髋关节正确对线对位、截骨处愈合情况，以及是否出现股骨头缺血性坏死等并发症。由于DDH术后患儿需要长期的石膏或支具固定.因此在石膏拆除后需评定患儿下肢关节活动度、肌力等情况。DDH术后3?4周(髋人字石膏固定阶段），可根据患儿恢复情况进行髋关节无痛小范围屈曲和内外旋活动训练，主要目的是利用关节极小范围的运动促进关节内血液循环，防止囊内组织粘连过多产生，为后期全面恢复打好基础。术后6?8周，可进行皮牵引治疗，同时吋根据患儿情况进行髋关节CPM训练，以无痛范围为准，循序渐进。术后10?12周，若患儿X线片显示股骨头复位佳，截骨处对位好，骨痂形成多，即可对患儿进行大范围关节活动度训练。术后髋关节制动时间较长，预防下肢肌肉萎缩是康复治疗关键。肌肉萎缩程度严重，下肢稳定性和力量受损，会直接影响后续的康复进程和治疗疗效.因此要选择安全有效的方法保持下肢肌力。术后早期患儿有疼痛、伤口未愈合.此时应选择臀肌、股四头肌、小腿肌肉的等长收缩训练，以免加剧疼痛，引起患儿对训练的恐惧。石膏拆除后，可进行髋部外展肌、臀肌等长收缩训练、主动运动训练，小腿肌肉、股四头肌可进行抗阻训练、主动运动训练，逐渐过度到负重情况下的各种训练，站立平衡训练、肌力训练、本体感觉训练、步态训练。赞赏
