骨伤夜话092一例孟氏骨折的保守治疗
快下班了，习惯到门诊和病房走走。护士告诉我，下午收治了一例左尺骨中上段骨折的病人，值班医生给予石膏外固定后，病人还是痛得直叫。我想不应该是这样，于是，到病房查看了43床这个新病人。
这是一位40多岁的男性伤者，斜靠在病房头打着点滴，当我站到他的床旁时，生怕我会动他，要他动下手指头，虽然能动，但是那样的艰难，稍微给他搬动一下伤肢，他便会杀猪般嚎叫。左上肢已经屈肘90度石膏托外固定，不拆石膏是不能检查到骨折处的，我直接轻按到患者左侧桡骨小头处，问他是不是这里最痛，他回答正是这里，那就得了，肯定是一例“孟氏骨折”。
孟氏骨折，即尺骨上段骨折并桡骨小头脱位。年意大利外科医生Monteggia最早报告道了这种类型的骨折，故称之为孟氏骨折，系指尺骨上1/3骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤。临床经验告诉我，当发现尺骨上段骨折时，首先要考虑的是否合并有桡骨小头的脱位，即是否属于孟氏骨折。
这是一例纠纷致伤的患者，在前天晚上与人发生争吵时，被人用木棍击打时，左手抬起去遮挡，木棍直接打在前臂上而受伤。医院就诊，经照片以“左尺骨上段骨折”收住院治疗，对症处理两天后转来本院。
我接过照片，典型的尺骨中上段骨折，骨折轻度移位。因为在临床检查时我就基本明确了孟氏骨折的诊断，故而在阅片时就不会局限于只观察尺骨的骨折了。这两张片子可能是按前臂上段正、侧位片照的，但摆放的肢体体位明显不准确，正的不正侧的不侧，也可能与患者疼痛不合作有关，但很多这样的病人，我会亲自去摆投照体位。
虽然肘关节的正侧位位置不准确，尺桡骨相互重叠，结构混乱，但只要仔细观察，还是能够看到问题的所在。肱尺关节是正常的，肱桡关节发生脱位，典型的是经过桡骨小头中央的轴线A与经过肱骨小头中心的轴线B原本是应该重叠的，可是照片上的AB线明显分离。
再观察下面的这张照片，医生打的申请单的诊断是”左尺骨上段骨折“，申请投照的体位仍是”左尺桡骨正侧位“，于是，放射科照了个尺桡骨全长的正侧位，肘关节和腕关节一样的包括一点点。
还好，虽然肘关节躲到了最上方，但桡骨小头脱位是非常明显的，能观察到的不只是肱桡关节脱位，上尺桡关节分离也是很典型的，孟氏骨折诊断明确。
以肘关节为中心投照点，照一个肘关节的侧位片，一定能更加清楚的观察到桡骨小头脱位的真实情形。
尺骨中上段骨折，桡骨小头向前完全脱出，这种损伤，桡骨颈部的环状韧带完全断裂，上尺桡关节分离，即常说的孟氏骨折。
有一种疼痛叫脱臼样的痛，比骨折的痛更难以忍受，凡关节脱位的典型特征是”弹性固定“，由于关节周围的肌肉痉挛、收缩，使患肢保持在某一位置上，被动活动时，虽然有一定的活动度，但会感到弹性阻力，当外力去除后，脱位的关节骨端又回到原来的位置，这就是弹性固定。该是关节的部位不成其为关节活动，而是弹性固定在某一特定的位置，当任何强行改变这种特定位置时，都会产生剧烈的疼痛。
手法复位是解决桡骨小头脱位疼痛和畸形的良好办法，不任尺骨骨折是否需要手术治疗，但还没有决定手术之前，必须先复位脱位。中医骨伤科的手法是神奇的，往往看似必须手术的骨折或脱位，通过手法复位的保守治疗方法，能达到复位与功能恢复。尺骨中上段的骨折和桡骨小头脱位，形成一个整体的前臂与肘部的不稳定，当桡骨小头得到复位后，前臂的长度得到了恢复，尺骨骨折自然也会得到良好的复位，而桡骨小头复位后的稳定体位是肘关节的过屈位。
试图在照片室进行手法复位，但因左前臂上段肿胀严重，患者疼痛敏感，手法复位难以成功，决定在臂丛麻醉下手法复位。
老刘麻师真是绝了，几分钟的光景，患者的麻醉就达到了良好的状态，对抗牵引、屈肘复位、很轻松，几个动作下来，畸形纠正了，弹性固定解除了，我想定是一次性复位成功。
过屈位临时固定，为了保险起见，还是用C臂机观察一下吧。
桡骨小头脱位完全纠正，尺骨骨折的得到了良好的复位，如果能维持复位后的位置，并进行有效的固定，完全可以保守治疗，能节省上万元的手术费用外，更能免去两次开刀的痛苦与风险。
左肘关节过屈位石膏托外固定，照片复查，骨折与脱位都得到了完全纠正。
每一个病例，都是医生艺术品，所有精品都是用心血铸成。刚下过雨，走在回家的路上，街灯倒影，方知北风剌骨。成功的享受还是飘然，尚暖的心将就着寒风，放飞此时此刻的豪情！
能不做手术尽量别做，能手法复位尽量保守。不忘初心，方得始终。回归中医骨伤手法，我们的使命，我们正在砥砺前行。
（第一次学做动态图片，好好玩！）
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