髋膝关节手术麻醉方式的选择
髋膝关节手术麻醉方式的选择
（AnesthesiaforHipandKneeSurgery）
医院二沙骨科程志安教授
选择麻醉方式，有几个个方面需要考虑，包括：
1.患者过去的经验与偏爱。患者以前是否有过麻醉手术史？是否对麻醉有所反应？患者的家庭成员中是否有人对麻醉有所反应？
2.患者目前的身体健康状况。患者是否吸烟？过度肥胖？关节置换手术之外是否因其他疾病正接受治疗？
3.患者对药物治疗反应如何？患者是否有过敏史？是否经历过严重的药物不良反应或副作用？目前正服用什么药物、营养品、维生素、或者中草药等？
4.相关风险。虽然麻醉风险取决于患者的身体专题以及麻醉方式的选择，但可能包括呼吸困难或障碍，过敏反应甚至过敏性休克，以及神经损伤等。主治医师和麻醉师会和患者详细讨论他所面临的特殊风险。
5.患者的健康管理团队。患者的主治医生和麻醉师的技术和经验在麻醉方式的选择中起着重要作用。
常用麻醉方式（TypesofAnesthesia）
常用的麻醉方式有三种：局部麻醉、区域麻醉和全身麻醉。
局部麻醉（LocalAnesthesia）
局部麻醉也称“局麻”,是指在患者清醒状态下，通过将麻醉药物局部注射、喷洒涂擦或者外贴渗透等方式，作用身体局部，使身体某一部分的神经传导功能暂时被阻滞而达到麻醉效果的一种麻醉方式。局麻主要应用于身体局部的手术，局部麻醉很少应用于髋、膝关节置换术。
区域麻醉（RegionalAnesthesia）：
区域麻醉是指在保持患者意识清醒及正常呼吸的情况下，阻滞进入手术区域的某一特殊神经的麻醉方式。因为患者保持清醒状态，所以麻醉医师常常会给予辅助的镇静剂或让患者进入浅睡眠状态。
关节置换术手术常用的麻醉方式有椎管内阻滞、硬膜外麻醉及末梢神经阻滞三种。
椎管内阻滞：是指将麻醉药物注入到患者腰部脊髓周围的脑脊液中，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用。这种麻醉的特点是麻醉起效快，麻醉可以维持几个小时。
硬膜外麻醉：是指将麻醉药物注入硬脊膜外，阻滞部分神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法。与椎管内阻滞麻醉有很多相似之处，其不同在于硬膜外麻醉在脊髓周围缓慢轻微的发生作用，而椎管内麻醉师直接作用于脊髓。
外周神经阻滞：是大腿的主要神经（如股神经或坐骨神经）周围注射局部麻醉药物，阻滞其冲动传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。这种神经阻滞麻醉，只会对注射药物的下肢产生麻醉作用，而不影响对侧肢体。这种麻醉的一种选择是注射一次药物，麻醉维持到手术所需要的时间；另一种选择是植入导管连接控释泵，局部阻滞麻醉可以维持到手术后数日。
区域麻醉的好处包括减少手术中失血，很少出现恶心、困倦，有利于手术后镇痛，并且可以减少严重并发症的发生，如心脏病发作、或者中风，虽然这些并发症在全身麻醉中较少发生，但毕竟存在这些风险。
区域麻醉的副作用包括头痛、尿潴留、过敏反应、化脓性脑脊膜炎以及较少见的神经损伤等。
全身麻醉
全身麻醉（generalanesthesia，简称全麻），是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以调控。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复全身麻醉。全麻是关节置换等手术中常用的麻醉方法。
麻醉实施：麻醉师通过静脉注射或呼吸道吸入方式给予麻醉药物，通过气管内插管给予氧气并辅助病人呼吸。
麻醉风险：与所有麻醉方式一样，全麻存在风险。如果患者有心脏病、慢性肺部疾患或其他严重的疾病，麻醉的风险会随之而增加。
全麻会影响病人的心脏搏动和呼吸的频率，因此会出现心律失常、心脏骤停、呼吸梗阻、中风等严重并发症等。
气管内插管会引起牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤而引起出现，颞下颌关节脱位。手术后可能会出现咽喉部疼痛不适、声音嘶哑数日等。
头痛、恶心和疲乏困倦是常见的并发症。
手术后镇痛（PainReliefAfterSurgery)
手术后疼痛的处理的目的是减少患者的疼痛和不适，让患者手术后尽快进行物理治疗，在较小疼痛的情况下进行活动或进行功能锻炼。减轻手术后疼痛可以采用口服药物，或静脉给药，或者两种方法同时采用。
一种常用的镇痛方法叫做病人自行利用药泵“自控镇痛”（简称PCA技术patientcontrolledanesthesia）。通过PCA的按压次数，病人可以控制静脉内给药量，可使镇痛药按需供应。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小。
如果是采用硬膜外阻滞麻醉或外周神经阻滞麻醉，手术后可以保留植入的导管一段时间，从而可以维持麻醉镇痛的效果。在这段时间内，病人也可以通过控制镇痛泵的药物流量，以减轻疼痛。
麻醉师和主治医生会详细告诉患者和家属有关使用细节，从而避免如过度镇静、血压下降或者呼吸抑制等并发症。
手术前、手术中、手术后正确使用镇痛对于患者来说非常重要。正确使用止痛药物，可以促进手术后伤口愈合，使病人的关节置换手术达到更加满意的效果。手术前，请患者和患者家属仔细听取医生的建议，认真和医生讨论患者所面临的麻醉与镇痛方面问题，并向医生请教自己所不懂的问题。
附件：ASA分级标准
ASA分级标准，指的是美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，将病人分成的六级。
美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为六级。
分级
标准
死亡率（%）
I
体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。
0.06~0.08
II
除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。
0.27~0.40
III
并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。
1.82~4.30
IV
并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。
7.80~23.0
V
论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
9.40-50.7
VI
确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
I、II级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。III级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。IV级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。V级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。
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