825岁人群发育性髋关节完全脱位的非关
本文原载于《中华外科杂志》年第6期
发育性髋关节发育不良(developmentaldysplasiaofthehip，DDH)完全脱位Hartofilakidis分型[1,2]中的Ⅱ/Ⅲ型即中低位完全脱位和高位完全脱位型，主要病理特点包括：髋臼窝发育浅小、髋关节旋转中心向上移位、关节囊增厚延长、臀中肌附丽点上移、髋关节周围血管神经相对短缩等[3]。临床表现与侧别(是单侧还是双侧)及股骨头髂骨间是否存在假关节密切相关[2]。双侧髋关节脱位，如果股骨头不与髂骨构成假关节，终生可不出现髋关节疼痛，无需治疗；单侧髋关节脱位的患者多伴有患侧膝外翻畸形，并较健侧偏长[4]。股骨头不与髂骨构成假关节，表现为患侧的短肢和臀肌步态，促使患者求诊；如果脱位的股骨头与髂骨构成假关节，退行性变将导致髋关节的严重疼痛，活动障碍[5]，成为发育性髋关节完全脱位患者求诊的主要原因。
虽然有学者报告对大龄DDH施行个体化治疗可获得满意的疗效[6]，但中华医学会骨科学分会《发育性髋关节发育不良诊疗指南(年版)》[7]指出8岁以上的DDH患者适应证欠明确，双侧脱位有假髋臼形成者易早发性关节炎，Chiari手术、Staheli手术和Shanz截骨术等手术并发症较多，疗效不确定。单侧脱位的治疗目的是最大限度地恢复解剖和功能，为关节置换创造条件。严重骨关节炎的患者可以直接选择人工全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA)[8]，但越来越多的研究表明其手术操作复杂，技术要求高，青少年的THA失败率较高[3,9,10]。我们针对8～25岁人群髋关节完全脱位的治疗问题检索文献，发现尚有一些非关节置换手术的方法供选择，现综述如下。
一、髋关节融合术
对于8～25岁人群髋关节单侧完全脱位的患者，髋关节融合术有很多优势，其手术后关节稳定，止痛效果完全，且能限制骨盆畸形的进展，恢复体力劳动，手术费用低，还可以保持较多骨量，增强下肢肌肉力量，为以后THA打下良好基础[11]，不失为一种有价值的手术治疗方法[12,13]。Sponseller等[13,14]分别报告了髋关节融合术38、35年的长期随访结果，手术后患者参加工作包括手工业及农业劳动平均33和28年，末次随访时，只有小部分患者表现为日常生活如穿鞋袜等的不方便，60%的患者出现腰背痛及同侧膝关节疼痛，但平均出现时间在手术20年之后。
对于年轻、关节严重破坏、严重疼痛、没有炎症、非技术性体力劳动的严重单侧髋关节脱位的男性患者，适合进行髋关节融合术[15]。因为手术丧失了髋关节的活动度，女性患者常因日常生活受到影响而难以接受[15]。邻近关节的疼痛是术后长期随访的主要问题，所以要求患者腰椎、同侧膝关节、对侧髋膝关节应均正常，伴有下腰痛和同侧膝关节疾病列为禁忌证，双侧髋脱位患者禁行髋关节融合固定术[16]。手术前对患者进行宣教，让其了解上述情况很重要[11]。
一项关于髋关节融合术的系统回顾分析报告了37.5%～%的不融合率、75%的下腰痛发生率和8.4%的其他并发症发生率[11]，所以髋关节融合术应按照规范谨慎进行。一般认为最满意的髋关节融合的位置是关节中立位，或轻度内收约5°位，根据患者对坐位的要求，髋关节屈曲变化在25°～30°，外旋10°位，应注意避免外展和内旋。随着内固定技术的发展，髋关节的融合率可达80%，选择合适的患者及合适的融合位置是手术成功的关键[16]。髋关节融合术曾经应用较广，随着某些并发症的发生以及陶对陶THA的发展[17]，逐渐被人们遗弃。目前很少有医生推荐这个手术，但对于髋关节外科医生来讲应当知晓。
二、髋关节关节囊成形术
Codivilla在年首次描述了治疗大龄儿童髋关节发育不良完全脱位的关节囊成形术，即将关节囊重新缝合于股骨头后复位置入真臼。HeyGroves在年，Colonna在年描述了相同的关节囊成形术治疗完全脱位的儿童髋关节发育不良，报道了这种方法较高的关节僵硬和股骨头坏死率。Colonna在年的经验是首先行肌腱松解后持续皮牵引2～3周，然后二期施行髋关节复位手术，并认为对于复杂的髋关节疾患，这是一种有用而且非常重要的方法[18]。
Kanai等[19]评价了Colonna关节囊成形术治疗4例单侧先天性髋关节脱位的患者，均为10～14岁女性，42～50岁时进行随访，虽然影像学结果显示了一定程度的关节退变，但4例患者髋部疼痛均轻微。Chung等[20]随访了Colonna的一组患者，报告了17年随访的结果，Harris评分优良率超过50%，但同时报告了19%的股骨头坏死率和8%的关节僵硬率，并指出关节僵硬多见于双侧脱位的病例。Kokavec等[21]的97例患者中64例获得5～25年随访，出现髋部疼痛、髋关节活动受限等并发症，所有患者的效果都不是很满意。年，Boardman和Moseley[22]报告—年有23髋接受了这种手术，40年后，17例获得随访，16例患者中仅4例没有行THA，因此并不推荐这样的手术。在既往的文献中，有数十年的随访报告髋关节功能仍非常好，也有文献报告了更多的并发症诸如股骨头坏死、关节僵硬和髋关节再脱位等[23]。随着THA技术的进步，此术式适应证逐渐缩窄，并慢慢被取代，有学者认为只宜作为一种挽救性手术。
Ganz等对Colonna手术进行了改良，描述了一期进行外科脱位(即surgicalhipdislocation)(避免术中伤及股骨头的营养血管)和关节囊成形的方法(图1)，同期联合实施股骨短缩和股骨头缩小等手术，使股骨头坏死率、关节僵硬和后发的再脱位率得以降低；将手术指征规定在单侧髋关节脱位、髋臼软骨损伤或假臼形成的完全脱位的10～25岁患者，禁忌证为股骨头软骨损伤者。年，Ganz等[18]报告了9例患者的临床结果，年龄13～25岁，平均随访7.5年，终末随访HHS评分平均84分；认为Colonna关节囊成形术应是髋关节半脱位或完全脱位患者中股骨头软骨相对完好的年轻患者治疗的优先选择，有效且并发症少，如果应用得当，能够明显缓解髋部疼痛，改善关节功能，可以推迟THA或者使日后的THA大大简化。
三、Ilizarov骨盆支撑截骨术
骨盆支撑截骨术治疗髋关节发育不良有着悠久的历史，年Bouvier第一次提出应用股骨转子下截骨来完成骨盆支撑治疗青少年的先天性髋关节脱位。20世纪初，为了进一步改善骨盆支撑术后髋关节功能和行走步态，很多学者对其进行了改良，虽可治疗髋关节不稳，但术后仍遗留双下肢不等长[24]。随着THA的兴起，这种术式逐渐被淡忘。直到年，Ilizarov[25,26]报告了将骨盆补充支点支撑截骨术与股骨延长术联合起来重建青少年髋关节功能，既保留了自身髋关节，又恢复双下肢长度等长，可明显改善患肢的步态，为严重病损的青少年髋关节提供了有效的解决方案。随后，很多学者再次报告了这种术式优良的临床效果[27,28,29]。
Ilizarov骨盆支撑截骨术即支撑骨盆的股骨近端截骨术和股骨远端延长术，其基本原理是通过极度的股骨近端外翻截骨术，用截骨后宽大的股骨上端来支撑骨盆，同时增加臀中肌的张力来消除Trendelenburg步态；不仅考虑额状面而且考虑矢状面，通过股骨远端延长矫形术，纠正下肢短缩和膝关节过度外翻畸形[28](图2)。
传统的Ilizarov骨盆支撑截骨术近端穿针布局和器械构型对患者生活质量造成一定影响，主要是神经麻痹、股骨近端外展角度丢失、膝关节半脱位、术后疼痛、短肢跛行、内收困难及术后患者自我护理的不便利、骨外固定器佩戴时间和平均住院时间的延长等[30]。近来，有学者对其进行了改进，有使用单边外固定架者，也有使用Hybrid外固定架固定者[30]，更出现了应用内固定系统进行髋重建手术的新方法[31]，以股骨近端使用预弯的锁定接骨板固定，远端使用带电动遥控马达的内置延长式髓内钉进行股骨延长的方法为代表。
Ilizarov骨盆支撑截骨术较大尺度的改变了股骨解剖而使大部分医生难以接受，但其可成功地矫正Trendelenburg步态和双下肢不等长，相比髋关节融合术，提供一个无痛的可活动的髋关节，对于8～25岁完全髋关节脱位，甚至更大年龄的患者，是一个比较彻底的解决办法，能有效延缓THA手术的时间，但可能与操作欠规范有关，仍有少数髋关节继发疼痛的病例。该术式潜在的不足是改变了股骨近端的解剖形态，显著增加了后续的THA手术难度。Thabet等[32]为一例29岁的接受骨盆支撑截骨术后15年的女性患者施行了THA，认为骨盆支撑截骨术后不能完全避免后续的THA，采用预先设计好的股骨截骨，安装Wagner假体完全可以完成手术，认为手术的每一步细节都很关键。
四、股骨头颈切除术
股骨头颈切除术最初被用于治疗髋关节感染和髋关节骨关节病，虽然有一些缺点，但中长期随访的结果显示患者仍能获得满意的关节功能，且可再次接受THA等重建性手术[33]。有学者报道通过股骨头颈切除术可以使90%的先天性髋关节发育不良患者获得相对稳定并可活动的假关节，从而改善髋关节功能，所以应用范围逐渐拓展到治疗发育性髋关节脱位[34]。近年来，THA的发展改变了这种手术的历史地位，目前只作为髋关节疾患的挽救性手术。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-02）
（本文编辑：包靖玲）
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