骨科案例复位畸形是否有过错
基本案情:20XX年8月1日某患者因“被钢管砸伤致左前臂疼痛活动受限1小时”医院，诊断：左尺骨中下段骨折，予行左尺骨中下段骨折切开复位钢板内固定术治疗出院。出院后到外院治疗，X线：1.考虑左侧尺桡骨上段骨折内固定术后；2.左尺桡关节半脱位。出院诊断：左前臂陈旧性孟氏骨折术后。医院诊断治疗后出现漏诊的症状，造成患者手臂出现畸形，存在过错发生纠纷。。
病历资料：
1.某医院住院病历摘要：
入院记录（摘要）：患者某患者因“被钢管砸伤致左前臂疼痛活动受限1小时”入院。患者自诉于1小时被钢管压到左前臂，致前臂疼痛活动受限，门诊拟“左尺骨中下段骨折”收住院。查体：左前臂肿胀畸形，局部触压明显疼痛，伴明显骨擦感及骨折异常活动。20XX-08-01左前臂DR片示：左尺骨中下段骨折，骨折错位明显。初步诊断：左尺骨中下段骨折。
手术记录（摘要）：左尺骨中下段骨折切开复位钢板内固定术。手术经过：术中见左尺骨中下段骨折，折口向外移位。将骨折复位，于尺侧置入七孔直型重建钛板，两端各用三枚钛钉固定三个孔，活动前臂及左肘关节见骨折复位固定满意且左前臂旋转及左肘关节活动功能良好。
病程记录（摘要）：
年8月10日17:47查体：左前臂稍肿，局部压痛。复查DR片回报示：左尺骨骨折内固定术后骨折对位对线良好，内固定未见松动。予以活动左前臂：旋前约90度，旋后约90度，屈曲约度，过度伸直约10度。
年8月16日09:39查房记录：现患者左肘关节活动好，左前臂旋前约90度，旋后约90度，屈曲约度，过度伸直约10度。
20XX年8月19日09:00查房查体：左腕关节活动稍受限，左手各指活动良好。患者要求出院，予说明病情及交代出院医嘱后予以出院。
出院记录（摘要）：患者入院后于20XX-08-02送手术室于左尺骨中下段骨折切开复位钢板内固定术，术后予对症支持治疗。出院时情况：愈合良好，左前臂局部稍肿，局部轻压叩痛，左腕关节活动稍受限，左手各指活动良好。复查DR片示：左尺骨骨折，经钢板内固定术后，骨折对位对线好，骨折线模糊。出院医嘱：建议1个月后，3个月后，1年后复查DR片视骨折愈合情况予以持重物及决定何时取出内固定物；适当患肢功能锻炼；不适随诊。
其他检查结果（摘要）：
20XX年8月1日DR报告单：左尺骨中上1/3交界处骨折，远折端向前外稍移位、断端间有重叠。印象：左尺骨骨折。
20XX年8月5日DR报告单：左尺骨骨折术后，断端对位对线良好，内固定未见松动及断裂。
20XX年8月15日DR报告单：左尺骨断端间见内固定器内固定，断端对位对线良好，内固定未见松动及断裂，骨折线模糊。
2.某院门诊检查报告及门诊病历
20XX年9月4日DR复查报告单：左尺骨中段骨折内固定术后，骨折端对位对线好，骨折线显示模糊，骨折端骨质密度增高，内固定器未见松动及断裂征象。
年2月10日左尺骨折并桡骨小头脱位，骨折已初步愈合，屈功能受限。
年2月27日DR报告书：原左尺骨中段骨折伴桡骨小头移位，见少量骨痂生成，内固定器未见松动及断裂。诊断意见：左尺骨中段骨折伴桡骨小头移位。门诊：左尺骨骨折术后半年，骨痂生长较前多，但骨折线仍可见。
年3月27日左尺骨中下段骨折术后7个余月，拍片示骨折已愈合。屈功能受限。
3.某外院病历摘要：
某患者因“重物砸伤左前臂致畸形1月余”入院。专科查体：左前臂尺侧中段可见陈旧性手术疤痕，左前臂旋转功能受限，肘关节外侧桡骨头处皮肤畸形突起，按压感稍空虚，肘关节屈曲功能受限。X线：1.考虑左侧尺桡骨上段骨折内固定术后；2.考虑上尺桡关节半脱位。入院诊断：左前臂陈旧性孟氏骨折术后。入院后完善相关检查，告知其手术方式及愈后，但患者考虑术后效果欠佳，要求出院。出院诊断：1.左侧尺桡骨上段骨折内固定术后；2.考虑上尺桡关节半脱位。
医患双方争议要点
患方认为：医院诊断治疗后出现漏诊，某患者手臂出现异常畸形系过错的医疗行为所致。
医方认为：患者于20XX年9月4日（？实际应为9月26日）复诊时诉屈曲肘关节时疼痛，触及一局部突起，复查X线提示：1.左侧尺骨骨折钢板内固定术后，骨折对位对线尚可，骨折端未见明显骨痂生成；2.左侧桡骨小头脱位。我院专家会诊：1.继续保守治疗；2.重新手术切开探查及复位左桡骨小头、左侧尺骨骨折钢板内固定及植骨融合术。详细告知，患者及家属要求保守治疗，遂予手法复位及石膏外固定，嘱定期复诊。10月7日复查X线提示：左侧桡骨小头脱位，详细告知病情后患者要求继续保守治疗。予手法复位后继续石膏托外固定。11月8日复查X线，经本院专家会诊后予解除石膏，逐步加强肘关节功能锻炼，经治疗后患者肘关节功能较前好转，疼痛明显缓解。综上，患者入院行左侧尺骨骨折切开复位内固定后，左侧前臂旋转及肘关节活动功能良好，无受限，说明骨折内固定后桡骨小头位置以正常。医方认为：1.医院诊疗符合医疗规范，对于“上桡关节半脱位”未漏诊；2.患者出院前其左肘关节无异常；3.如果患者确因上桡关节脱位而致残，系其自己决定不治疗所致；4.患者“左桡关节脱位”的损伤后果，与医方的诊疗行为无因果关系。
分析说明
《外科学》（第八版）、《临床诊疗指南骨科分册》：前臂由尺骨和桡骨组成，尺桡骨近端相互构成尺桡上关节。当发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端易脱位。尺桡骨干有多个肌肉附着，起止部位分布分散。当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，使复位时十分困难。
孟氏骨折为尺骨干骨折伴上尺桡关节脱位。[诊断]:1.有外伤史。2.前臂中上段肿胀、畸形、压痛，可扪及脱位的桡骨小头;旋转及伸屈肘功能障碍。3.X线检查有助于诊断与分型、随访观察及疗效对比。拍X线片时应包括邻近一个关节在内的正、侧位片，两侧对称的骨关节，常需同时投照双侧，以便对比观察。4.诊断标准根据外伤史、临床表现、查体及X线检查可确诊。分型:I型:尺骨干中、上1/3骨折，骨折向前成角合并上尺桡关节向前脱位，本型最多见。II型:尺骨干中、上1/3骨折，骨折向后成角，合并上尺桡关节向后脱位。···I、II型治疗:(1)首先采用闭合复位。复位时先使桡骨头复位，同时纠正尺骨的成角畸形。(2)复位后用长臂石膏固定。肘关节屈曲，前臂置于旋后位。(3)石膏固定后容易再移位，必须定期随访。(4)复位失败者需切开复位与内固定。
骨折的治疗原则：复位、固定和康复治疗。1.复位是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。复位方法：有手法复位和切开复位。2.固定：即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合,是骨折愈合的关键。3.康复治疗。骨折的固定分为外固定和内固定。常用的外固定有小夹板、石膏绷带外展支具持续牵引和骨外固定器等。3.康复治疗：···8-10周后拍片证实骨折已愈合,才可进行前臂旋转活动。
审查送检病历及影像资料，患者有明确外伤史，X片检查示左尺骨中段骨折，骨折错位明显，有手术治疗的必要性，医方完善各项检查，无手术禁忌症，术前告知手术风险患者签字同意手术，于20XX年8月2日行做尺骨骨折切开复位内固定术。医方的诊断左尺骨骨折明确，手术有适应症，诊疗行为符合诊疗常规。
1.关于漏诊左桡骨小头脱位问题。尺骨骨折合并桡骨小头脱位才诊断孟氏骨折。即临床是否漏诊了桡骨小头脱位。
根据术中记录“活动前臂及左肘关节见骨折复位固定满意且左前臂旋转及左肘关节活动功能良好”，术后病程记录年8月10日左前臂“旋前约90度，旋后约90度，屈曲约度，过度伸直约10度”，年8月16日“左前臂旋前约90度，旋后约90度，屈曲约度，过度伸直约10度”，20XX年8月19日出院时“左腕关节活动稍受限”，住院期间临床未发现前臂畸形和功能障碍。
根据送检影像学资料：20XX年8月1日受伤时照片正侧位未摆正，20XX年8月5日手术后照片正侧位未摆正，20XX年8月15日手术后复查片未包括上尺桡关节部位，20XX年9月4日手术后照片正侧位未摆正，以上摄片方位的缺陷一定程度影响了观察桡骨小头是否脱位的影像诊断，医方存在一定的缺陷。
2.20XX年9月29日检查示左侧桡骨小头脱位，医方陈述“告知专家会诊意见：1.继续保守治疗；2.重新手术切开探查及复位左桡骨小头、左侧尺骨骨折钢板内固定及植骨融合术”，“患者及家属要求保守治疗，遂予手法复位及石膏外固定”，“11月8日复查X线，经本院专家会诊后予解除石膏，逐步加强肘关节功能锻炼”，但未见门诊复查病历记录，未见石膏固定的记录，康复治疗及锻炼指导内容不详，医方未按规定书写病历，未见书面告知诊疗行为及获得患者的知情同意；同时，患者出院后门诊未能提供门诊病历。
综上所述，医方的摄片方位缺陷一定程度影响了影像学诊断，出现脱位后医方未按病例书写规范书写病历，未见书面告知及获得患者的知情同意；医方的诊疗行为存在一定的医疗过失。
损害后果因果关系及参与度分析：
医疗损害后果是指诊疗过程中，医疗过错行为对患者所产生的不利事实，表现为死亡、残疾、组织器官的功能障碍等情形。
参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。
患者目前临床诊断表现为左桡骨小头脱位，表现为屈肘功能及前臂旋转功能障碍等。患者因自身原因未作治疗，即目前的脱位及前臂旋转功能障碍与其治疗未终结有关。关于损害后果因果关系及参与度的评定，需要考虑因素有：患者的诊断左尺骨骨折，具有手术指征；尺骨骨折解剖部位易脱位；内固定固定难度大；石膏外固定不足，后期前臂活动易脱位等；患者配合治疗程度；医方的医疗技术水平；医方的诊疗行为等。根据以上因素的分析认为：医方的医疗过失与某患者目前损害后存在一定的因果关系。
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