肩关节肌动学下
作者：陆泽医院实习生毕业于徐州医科大学
肩关节的肌动学（下）——肩周肌群
一
肩周肌群之肩袖肌
肩袖肌包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四束肌肉。这像“袖子”一样独特的解剖结构加固了盂肱关节，如保护圈般保护并稳定盂肱关节。
但同时它又是一个“不完全袖”，因为它无法覆盖冈上肌与肩胛下肌之间的肩袖间隙。盂肱关节的脱位常发生于此。肩袖肌能为盂肱关节提供自然的松弛度和倾向性来补偿其不稳定性，关节囊及联合韧带被动伸展的力可使得肱骨头在运动中维持在关节盂的合适位置，因此关节囊和肩袖肌间的相互作用对盂肱关节的动态稳定性则起到了非常重要的作用。
在手臂上举的过程中，肩袖肌控制着盂肱关节的很多主动运动，主要体现在以下几个方面：
①冈上肌水平方向的收缩可对盂肱关节产生压力，这一压力使肱骨头在外展动作中向上滚动的同时始终保持在关节盂中的稳定；
②冈上肌呈水平线状，能够引导肩外展动作中的关节运动，同时充当“隔板”的作用，阻止肱骨头向上平移，余下肩袖肌及肱二头的长头则对肱骨头产生向下的力；
③当冈上肌麻痹或肌腱撕裂时，盂肱关节很难做外展动作。这是因为其关节面动作已被改变。而当三角肌单独麻痹，冈上肌的力矩尽管已减小，尚能独立完成盂肱关节的完全外展。
④肩外展中，冈下肌与小圆肌不同程度的外旋肱骨头以增大大结节与肩峰之间的空隙，避免撞击，完成外展。
二
肩胛骨的稳定肌
经过上面的了解，我们可以知道上肢肩部复合体的各种功能性运动离不开肩胛胸壁关节的参与，接下来我们就来看看它的稳定肌。
上提肌：斜方肌上束、肩胛提肌及菱形肌的一小部分。这些肌肉在功能上支持肩带以及上肢。使得肩胛骨保持在稍抬高并相对后缩、关节盂微朝上的最理想姿势上。上斜方肌对肩锁关节保持理想姿势提供了最佳的平衡杠杆。若此肌麻痹，盂肱关节就会向下脱位或半脱位。上篇在讲到盂肱关节的静态稳定性时对其生物力学有所分析。
下降肌：斜方肌下束、背阔肌、胸小肌、锁骨下肌。下斜方肌、胸小肌直接对肩胛骨施加力，而锁骨下肌则是通过下拉锁骨间接对肩胛骨产生力。背阔肌则是对肱骨下拉，间接地压低肩带。
下降肌产生的力可通过肩带作用于物体增加上肢功能总长。当手臂下降时被阻滞时，下降肌产生的力可使胸廓相对于固定的肩胛骨及手臂上升。这对四肢麻痹者进行床椅转移来讲相当重要。
前伸肌：前锯肌为主要的肩胛胸壁关节的伸肌。前锯肌伸力的作用下，其作为胸锁关节绕垂直旋转轴伸展的最佳杠杆。前锯肌可使肩胛骨的关节盂区域向后倾斜，并对肩胛骨产生外旋力矩，形成一个肩锁关节垂直向内侧的力。（上图，B），产生的力穿过盂肱关节用于做向前推及伸达的动作（上图，A）。另外，俯卧撑的最终动作主要也有此肌完成。
后缩肌：斜方肌中束、下束，菱形肌。中斜方肌为主要后缩肌，给与肩胛骨后缩力在最佳路径上。如在爬山、划船时这些肌肉将肩胛骨固定在中轴骨的周围。菱形肌的抬伸趋势被斜方肌下束的下沉趋势所抵消，相互拮抗，完成肩胛骨的后缩。
上旋肌：前锯肌的下束纤维、斜方肌上束、下束。这些肌肉在上旋肩胛骨的同时也为远端驱动者（三角肌、肩袖肌）提供稳定附着点。三束肌肉纤维共同形成一个力偶，有效的向上旋转肩胛骨。力偶使肩胛骨在外展肱骨的旋转相同方向上旋转。
下旋肌：菱形肌、胸小肌。
★前锯肌与斜方肌在肩胛骨上旋过程中的相互作用
在肩外展初期斜方肌上束抬伸锁骨，在后期可抗衡斜方肌下束产生的向下牵拉力。而斜方肌中束给予了肩胛骨一个必须的后缩力，沿着菱形肌的走向，帮助抵消前锯肌的强大牵拉力。在额状面肩外展的过程中，前锯肌与斜方肌互相协同拮抗，控制和肩胛骨上旋的力。前者占较大优势，故当斜方肌完全麻痹时，虽然抬伸很困难，但只要前锯肌完好该动作仍可以完成。如果是胸长神经、脊髓或颈神经根受损所致的前锯肌麻痹，那么这一动作将会非常的困难。这是因为肩上举时收缩的中三角肌和冈上肌时，肩胛骨产生一个矛盾的向下旋转的力而无法使得肩胛骨和肱骨在同一方向向上旋转。使得肩胛骨轻微前倾并内旋，此时就会出现“翼状肩”。
最后我们通过下面这张表来总体的认识一下这些稳定肌。
三
盂肱关节运动的肌群
盂肱外展的主要肌肉有：三角肌的中束、前束和冈上肌。
内收主要的肌肉有：背阔肌、胸大肌的胸肋部、肱三头长头、喙肱肌、大圆肌、肩胛下肌等。
前屈的肌肉有：三角肌的前束、喙肱肌、肱二头肌长头的来完成。
肩部的主要后伸肌有：三角肌后束、背阔肌、大圆肌、肱三头肌长头。
肩部的内旋肌群为：肩胛下肌、三角肌前束、胸大肌、背阔肌以及大圆肌。这一动作的关节运动基础时肱骨头在固定的关节盂内旋转。所以这些肌肉又被称之为“肱骨相对肩胛骨旋转的肌群”。
肩部外旋的肌肉：主要为冈下肌、小圆肌和三角肌的后束纤维。
维持盂肱关节的稳定性需要主动机制和被动机制相互协作，当某一机制或者其他因素导致的失衡，就有可能导致肩不稳。
★三种“肩不稳”
①外伤后肩不稳：多为向前脱位，如：高处坠落或撞击。多有复发的可能性，若保守治疗不理想（固定、限制活动、功能锻炼），则可采取手术复位等。
②非创伤肩不稳：一般为先天性的全身韧带过于松弛。
③获得性肩不稳：它的病理力学与盂肱关节过度拉伸及其造成的囊韧带轻微损伤有关，通常也与肩部反复性高速运动，过度的外旋及外展。如：投掷、游泳、网球和排球运动。
以上，肩部复合体的运动学就介绍到这里啦，文中不足之处欢迎大家留言转发评论。
参考文献
（美）DonaldA.Neumann著.肌肉骨骼系统肌动学：复健医学基础（第二版）.洪秀娟等译.台湾：台湾爱思维尔有限公司，.-
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