走进康复医学科之偏瘫性肩痛
偏瘫性肩痛是指肩关节被动活动范围结束时的锐痛，全部活动范围内出现的剧痛，接触后出现的难以忍受的疼痛。偏瘫性肩痛是偏瘫成年患者最常见的并发症之一，国外报导CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72%，国内报导CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%。偏瘫性肩痛，中医称为偏瘫肩。
1、偏瘫性肩痛的缘由：
从解剖学的观点来看，肩关节可在盂肱关节、肩峰下关节、肩锁关节、胸锁关节，和肩胛骨与胸壁的连接上产生功能效应。肩关节在发挥安稳功能，特别是在臂部有节奏上举时，上述肩部功能的各个部份都要正常运行，其完整性取决于肌肉和韧带的张力。中枢性偏瘫的软瘫期（偏瘫后两周内）肌张力下降，痉挛期（偏瘫后周）肌张力增高。肩关节由于缺少正常的保护性随便肌肉活动和反射性肌肉活动，而易于遭到损伤产生偏瘫性肩痛。目前，国内外有关偏瘫性肩痛的研究颇多，但就其缘由来说法不一。一般认为，偏瘫性肩痛是由于多种缘由引发的，主要原因有以下几种。
（1）、患侧肩部的处置不当：
患侧肩部不仔细的处置是引发多种疼痛的缘由，如肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖肌腱和喙肱韧带的损伤、冈上肌肌腱的损伤、肩峰下滑囊炎和关节囊炎。偏瘫侧上肢在进行锻炼、姿式医治或搬动患者时，若忽视肩胛骨向前旋转（即前伸运动）和肱骨外旋，可致使关节囊、滑囊或肌腱受压损伤，而损伤可引发肩部疼痛。Bruton用肩关节造影术发现，在32例偏瘫患者中40%，其中11例肩痛严重者中10例有有肩袖损伤，而在偏瘫病发前无1例有肩关节功能障碍史。肩袖损伤的诱因除盂肱关节半脱位、肩袖老年性变化外，据认为是由于上臂被动外展而没有外旋。Jensen认为，以牵引方式作用于肩关节，可致使肱二头肌腱鞘炎、旋袖肌和喙肱韧带的损伤，Caillet等也提出，过度的被动外展为冈上肌肌腱、肩峰下滑囊创伤的缘由。旋袖肌肌腱的部份或全部断裂，可表现为受累肌肉的急性疼痛、无力及运动时和试图运动时产生的疼痛。因此，偏瘫患者在进行患侧肩部医治和日常生活活动时，因处置不当可致使肩关节及其周围结构的扭伤而产生肩痛。
（2）、肌张力异常：
在肩关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引发肩痛。Tobis提出，肩痛的主要原因是肌张力下降、肌肉松弛。由于缺少肌肉的支持，手臂的重量过度牵拉关节囊、韧带及受累的肌肉，从而致使半脱位和严重疼痛。而Duwenller等认为，肌肉痉挛是肩痛的主要原因，肩胛带肌群痉挛致使肩胛骨后掣和肱骨内收、内旋，因此影响盂肱关节外展时所必须的正常肩胛骨和肱骨的调和活动，故在被动提拔痉挛肩时，可造成肩部软组织的受压和疼痛。Ouwenaller等研究了例偏瘫患者后发现，肌肉弛缓者中18%有肩痛，而痉挛者中85%有肩痛。肌张力增高可持续地牵拉骨肉附着的骨膜部位而引发疼痛。
（3）、肩关节半脱位（glenohumeralsubluxation,GHS）
肩关节半脱位又叫不整肩（themalalignedshoulder）,通常指盂肱关节半脱位。据报道GHS的发生率为17%-81%，患者直立位手臂下垂时X线摄片便可证实，Gtiffin等认为GHS是引发偏瘫肩痛的可靠缘由。Bruton认为，肩关节半脱位对旋转袖及上关节囊产生牵拉，从而可通过非特异性机制产生疼痛。Fitzgerald-Finch等报导，在例中风偏瘫患者中，17%有肩关节半脱位引发的肩痛。Najenson等连续视察了32例住院治疗的中风偏瘫患者，发现在26例有某程度的错位排列（ma-lalignment）的患者中，有25例诉说肩痛。Shahani等对33例偏瘫患者进行了放射学研究，发现初发的GHS与后期出现的严重疼痛之间的关系。在19例显示某种程度错位排例的患者中，有14例出现肩痛；而在14例无错位排列的患者中，唯一3例出现肩痛，说明GHS是偏瘫性肩痛的缘由。
错位排列表示肩关节有某种程度的错位，半脱位指肩关节错位较严重，两者仅表示程度的不同，故二者常未加说明地运用或同义地运用。GHS通常与肌肉弛缓有关，当肌肉松弛时，因重力的关系而使关节囊和韧带遭到牵拉，终究可致使肱骨的半脱位伴严重肩痛。Ring等对24例偏瘫患者进行了肌电图研究，发现了半脱位与腋神经传导潜伏时之间的相关性，推论肱骨半脱位可使肱骨头压迫腋神经，致使传导减慢而产生肩痛。
（4）、关节囊挛缩：
不能正常地移动偏瘫手臂可以致使关节囊挛缩。由于肌肉的不活动，使得静脉血和淋巴液瘀滞，血液循环缓慢，产生组织水肿，内有浆液纤维性渗出物，产生关节囊和肌间粘连。无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬。当与挛缩相反的方向移动手臂时，可因牵拉而引发肩痛。Cyriax根据临床视察认为，关节囊挛缩可以解释偏瘫患者的严重肩痛。Rizk等运用关节摄影术研究了30例有“僵硬和疼痛肩”的中风患者，其中23例有关节囊受限。Bohannon等对偏瘫患者的回顾性研究中发现，在肩外旋受限时，有滑膜炎或关节粘连性改变的存在。固然，肌肉痉挛也增加了关节挛缩的可能性。
（5）、肩-手综合征（又叫反射性交感神经营养障碍）：
据统计，中风患者肩-手综合征的发生率为12.5%-70%。其特点是患侧肩痛，运动受限（被动活动患肩时尤其剧烈）；患侧手痛（屈曲患侧手指可引发或加重疼痛），手浮肿，皮温上升，消肿后手部肌肉萎缩，直至挛缩畸形。Eto等对7例有肩-手综合征的偏瘫患者进行了活检，发现了该综合征是由大脑皮层运动前区的伤害引发，故认为中风本身是疼痛的始发缘由。但大多数学者认为，该综合征是由于植物神经系统的功能障碍所引发。肩-手综合征患者偏瘫侧出现的疼痛为持续性。
（6）、丘脑综合征：
临床上，少数偏瘫性肩痛患者与丘脑伤害和丘脑外侧核的伤害有关。Namba等报导，对7例丘脑性疼痛的偏瘫患者研究发现，偏瘫侧（包括肩部）均有感觉丧失、痛觉过敏和/或自发性灼样疼痛，对偏瘫侧的微小刺激便可引发疼痛，7例中5例CT检查证实有丘脑伤害。
（7）、臂丛损伤：
臂丛损伤是肩痛的可能缘由，且常与肌肉弛缓有关。Caillet认为，在肌肉松弛状态下，对手臂的牵拉可致臂丛损伤，而周围神经损伤可致使疼痛。Chino通过对21例中风患者的肌电图研究得出结论，早期的肌肉弛缓引发臂丛的过度牵拉，致使周围神经损伤和半脱位的产生。而肩关节半脱位又是偏瘫性肩痛的缘由之一。
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2、偏瘫性肩痛的医治：
偏瘫性肩痛的医治的存在对偏瘫患者上肢功能的恢复有很大的影响，及时、有效地医治肩痛，对患者全部瘫痪肢体功能的恢复将起到积极的效果。
（1）、体位疗法：
偏瘫患者急性期肌张力下降，而痉挛期肌张力增高，患侧肢体肌张力的异常，直接影响着关节活动。在偏瘫急性期，注意患肢正确的体位，不但能预防肩关节半脱位、肩胛骨回缩、避免肩痛，还能抑制偏瘫的异常运动模式。因此，在偏瘫病发后，应立即进行体位疗法：①仰，患侧肩胛骨下用或浴巾折叠后，使患侧肩胛骨在仰卧时处于前伸位。同时，患侧上臂下也运用薄枕垫高，摆放上肢轻微外展，肘关节伸直与屈曲90度交替，前臂旋后。腕关节微背屈，掌心向上。指关节轻度屈曲，手握纱布或毛巾卷；②侧卧位。在健侧卧位时，患侧上臂应作前屈状，胸前放1枕头，把患侧上臂置于枕头上掌心向健侧，使肩胛骨处于前伸位。在患侧卧位时，患侧上臂也应作肩前屈状，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向健侧；③座位。患侧上肢应放在眼前的桌子上或扶手椅的扶手上。在没有上述支持物时，则应在患者双腿上放一枕头，将患肢置于枕头上；④立位。对肌张力下降，肌肉松弛和肩关节有半脱位的患者，应使用肩部吊带将患肢托起。但长时间使用肩部吊带，可引发肩关节制动致使肩关节的退行性变，其本身又可引发肩痛，因此对使用肩吊带有不同意见。目前，临床上多用Bobath腋托代替肩吊带，它不但对患肩有支持作用，而且不妨碍患侧上肢的活动，其作用优于其它肩吊带。
（2）、被动运动：
肩关节的初期活动，可以避免因制动引发的关节粘连性病变，但不适当的活动又可引发肩关节周围软组织损伤和肩痛。在软瘫期，一般应以被动运动为主，由医治师对患者做无痛范围内的关节活动。医治师1托住患者患肢肘和前臂，另外一手托住患者上臂，外展约-度，外展时保持患肢外旋，使肩关节在前屈度范围内作全方位的外旋和内旋运动；肘、腕、指也进行伸、屈运动。肘、腕运动时，肩关节保持度外展位，每次肩关节活动次（约min）。患者在仰卧位作肩关节前屈上举被动活动时，其患肩下应垫枕，医治师应位于患者的患侧。在被动活动中，要配合推拿肩关节周围软组织、颈肌，放松肌痉挛。在被动运动同时，应配合意想性运动，以口令鼓励患者作主动肌肉收缩和肢体活动锻炼。患者自己也可以健肢带动患肢活动。双手交叉握着（可使屈曲痉挛的手指舒展开），作肩前屈动作。肩的前伸动作有利于避免肩胛骨后缩，抑制屈曲痉挛。注意在肩外展时，同时外旋十分重要。初期肩关节的被动运动只限于90度之内，以避免因牵拉引发肩胛周围损伤，但视关节的恢复程度，可以逐步加大。
（3）、手法活动肩胛骨：
患者仰卧位时，医治师一手从患者患侧腋下伸向患侧肩胛骨后，手掌托住患侧肩胛骨；另外一手扶住患肩；作肩胛骨向前、向外、向上的运动。握住患手，使患臂肘伸直，向患者肩前屈方向牵拉患肩。患者座位时，医治师一手托住患侧上肢，一手放在肩胛骨后，将上臂向前伸及外展方向牵拉。
（4）、抗痉挛运动：
在痉挛期，患者患侧上肢常表现为肩胛骨回缩，上肢屈曲性痉挛模式。因此，上肢伸肌的主动活动和抗阻训练可下降屈肌的张力，减轻挛缩。患侧仰卧，双腿屈曲并拢向两侧摇动，旋转躯干。然后将双腿倒向健侧，医治师一手放在患膝上，一手放在患肩上，用力向下压。通过牵拉患侧，以下降全部患侧的肌痉挛。注意控制双腿摇动的节律，勿快。患者座位，医治师一手托住患侧上肢，一手握住患手，注意必须使手指展开，腕背屈，让屈曲痉挛的上肢伸直（肘伸直），向肩前屈方向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向牵拉，外展上肢同时注意在尽量范围内外旋。通过缓慢被动牵伸患侧上肢，可使上肢屈肌张力下落，反之则可使肌张力增高和软组织损伤。
（5）、患侧负重：
患侧负重是一种下降患肢异常肌张力和增加本体感觉刺激的有效方法。医治师用双手按住患侧肩关节，轻度挤压并上抬肩关节。对肌张力增高能坐起的偏瘫患者，取座位，上肢略外展、外旋，肘伸直，手指伸开，用手按在平座位床或椅上，移身体的重量向患侧（即用患侧上肢支持体重），注意上肢保持外旋的位置。上肢患侧负重便可增加肩关节的本体感觉刺激，又可抵抗上肢的屈曲痉挛。也可采用患者座位，患侧上肢后伸至后外侧，伸肘，伸腕及伸指支持在床上，并将身体重量移向患臂直至患侧上肢。上述方法可在很短的时间内，下降患侧上肢异常的肌张力。同时可起到防治肩痛的作用。
（6）、肌电反馈：
肩关节在人体的活动范围最大，偏瘫时改变最明显。Williams和Shahani等均发现肌电生物反馈对下降肌张力和伴发的疼痛有价值。日本ANIMA株式会社生产的肌电反馈训练装置（MM-）,不但可以提高肌张力低的肌群的活动,如肩胛带的有关肌群,以预防和改正肩关节半脱位;而且还可以抑制肌张力高的肌群,以到达主动、有效地控制肌痉挛。MM-的用法见第四章第三节。
（7）、针刺配合推拿：
针刺和推拿都属中医的医治范畴。它可使局部经气通畅，血流加快，血管收缩加强，使受害部位得以气血濡养，从而到达“脉通以通，气血乃行”和“通则不痛”的效果。在患者血压和病情稳定的情况下按疼痛部位的不同而选患侧或健侧相应的腧穴，根据左右、上下相配的特点，取手少阳的肩贞穴配手阳明所过的“原”穴合谷；手阳明的巨骨穴配手少阳“络”穴和8脉交会穴之一的外关；手少阳的秉风穴配手太阳所注的“输”穴和8脉交会穴之一的后溪；手阳明的肩穴配足少阳所入“合”穴和八会穴之一的“筋”会穴阳陵泉；手少阳的肩穴配足少阳八会穴之一的“髓”会穴悬钟。按临床症状及体征的不同进行辩证，根据“虚则补之，实则泻之”的原则，进针得气后，主穴施泻法，配穴施平补泻法，留针30min。出针后，在肩胛冈以上的斜方肌、冈上肌，肩胛冈以下的背阔肌、冈下肌，肩关节外侧的三角肌、肱二头肌和喙肱肌，肩胛内侧的肩胛肌、菱形肌等处，根据患者的疼痛程度、耐受能力、体质情况，进行滚、按、揉、擦手法推拿30min。以上医治，每天一次，10次为1疗程。杨连合等用上述方法医治偏瘫肩例，平均医治4个疗程后总有效率为96%。
（8）、其它医治：
偏瘫性肩痛也可用下述方法医治：①温热疗法、寒冷疗法；②特定电磁波谱辐射器（TDP）局部照耀，可改良局部血液循环，具有消炎、止痛的作用。距离cm,时间30min。逐日一次，次为1疗程；③坎离砂疗法；④抗痉挛药物；⑤用酒精及利多卡因注入痉挛肌肉也有效；⑥对肩手综合征患者，可用类固醇类药物口服或关节腔内注射，或局部注射交感神经阻滞剂；⑦手术松解内旋肌。
应注意的是，在偏瘫患者急性期的医治中，即便患者没有肩关节半脱位且肌力正常，也应避免采取高处滑轮运动（患者坐在牵引绳中间的轮椅上，患肢外展45度，捉住绳套一端，健手捉住绳套另外一端并牵拉，使患肢外展度约-度，运动平面与肩胛骨平行），由于高处滑轮运动将会增加产生肩关节疼痛的危险性。
来源：康复医学
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