拨开牙科影像的迷雾
“我已经被这些口腔创伤影像弄晕了。我根本找不到这个片子里到底哪骨折了。请帮帮我！”笔者经常收到这类请求。当我们面对那些颌骨骨折的病人时，判断骨折很容易，但是具体什么位置就难了。下面让我们一起来解开这些难题。
高处坠落的钝性创伤，机动车事故，和其他动物打架以及面部受到的打击都会使犬猫口腔受伤。这些伤害可分为上下颌（颌面骨）和非上下颌（牙齿或牙周组织或两者兼有）。影像学对诊断和治疗是必不可少的。颅骨图像，包括背侧的，侧面的，左右斜投影都应该尽早开展。一旦受伤部位被定位，口腔内图像经常需要更清晰。CT也是十分有用的手段。
上颌
门齿、腭、颧骨、泪骨、额骨和鼻骨的创伤没有犬猫下颌骨折那么常见。幸运的是，很多上颌骨折都是无移位骨折，也只需要处理受伤的软组织即可（图1和2）。
图1.机动车事故造成的猫硬腭撕裂和骨折。
图2.图1的患猫X光片显示非位移性上颌骨折，没有伤到牙根。注意右侧犬齿复杂的牙冠骨折。
解释牙根是否骨折的关键是看骨折线涉及到多少处牙根（图3和4）。如果牙根也表现骨折迹象，就需要拔牙了。
图3。马踢造成的犬上颌骨折。
图4.上图患犬的X光片显示上颌骨折（箭头划出骨折线）。注意旁边受影响的牙根。
牙脱位
犬齿可因嘴唇、上颚或舌牙槽骨的骨折发生横向位移。创伤造成牙周韧带部分或完全分离。从放射影像来看，牙周韧带空间通常出现一边扩大另一边压缩的现象（图5A,5B）。
图5A。左侧犬齿脱位。
图5B。上图患犬X光片显示继发于牙槽骨折的牙周组织空间增大。箭头处为增大的牙周组织。
下颌
急性下颌创伤在犬猫疾病中很常见，起因多为机动车事故、坠落和打斗（图6和7）。
图6。外伤导致的嘴部下颌骨折。
图7。上图中的患犬X光片显示下颌左侧门齿错位和右侧第二门齿骨折。这些牙已全部拔掉。
当骨骼结构受疾病侵蚀时，非常遗憾的是拔牙过程中会发生医源性下颌骨折（图8）。
图8。在拔除一颗脱落性第四前臼齿过程中造成的医源性骨折。注意第四前臼齿根部末梢的骨质流失，预示下巴有骨折的可能。
如果有单侧下颌偏斜情况，偏斜是朝着受伤的一侧，如果是骨折造成的受伤（可以与颞下颌关节嘴背侧脱臼对比，偏斜远离患侧）。下巴偶尔会发生双侧骨折。
下颌联合处是成年后自然愈合的部位。放射检查帮助确定骨联合是否有最小程度的分离，或者骨联合周围有无骨折，这就需要进一步护理（图9A,9B）。
图9A.猫下颌骨联合断裂。
图9B。X光检查发现上图的患猫牙齿并未受到下颌断裂影响。
治疗和预后判断需要进一步评估下颌骨折的方向。良性（稳定）骨折的骨折线在嘴腹侧方向斜行，咀嚼肌与骨折部位方向相反。不利（不稳定）骨折的骨折线在尾腹侧方向斜行，肌肉力量取代了骨折部位（图10）。
图10.一个不利的尾侧-腹侧方向下颌骨折。注意图中第四前臼齿的根部。（rostral：有嘴的，喙部；ventral：腹侧，腹部的）
下颌骨折放射检查还必须把牙冠和涉及的牙根囊括进来。一般来说，那些因骨折而暴露牙髓的牙齿要么根管治疗，要么是拔牙（图11和12）。
图11。7月龄的犬的下颌骨折延展至第一臼齿。注意中间部位牙根尖周的透明和牙根末梢表明牙髓也受到影响（箭头处）。
颞下颌部位
颞下颌关节周围区域的骨折很难用放射图像解释清楚。定位对该关节的影像诊断至关重要（图13A）。背腹侧图像和抬高拍摄的侧面图像一起来完成诊断（图13B,13C）。要获得猫的诊断图像，头部摆成侧面然后鼻部抬高15-20度。如果是犬，将鼻部向背面抬高5-10度。
图13A。猫颞颌下关节的侧面视图：1)喙突,2)颧弓,3)颞骨的颧骨突起,4)下颌升支,5)髁突,6)关节隆突,7)鼓室,8)下颌窝,9)关节后突;10)角突。
图13B。犬正常的颞下颌关节（即箭头处）X光片。
图13C。髁突骨折。（condylarprocess：髁突；coronoidprocess：喙突；angularprocess：角突；FX：（下颌关节突和下颌骨角突之间的位置）
关节脱位
颞下颌关节脱位表现为下颌骨在脱位的对侧位移，而下颌骨折则表现同侧位移。脱臼的下颌骨通常是嘴背侧方向，但也有可能是尾部方向。
评价颞下颌关节脱臼时，知道颞下颌和周围区域有无骨折是非常重要的。没有骨折的脱臼可以在全身麻醉下用闭合复位治疗，在裂齿牙之间使用定位销。当闭合下颌骨时，向尾部推动直到髁突倒退至原来位置（图14A-E）。
当存在骨折时，由于内部的损伤闭合的关节重新定位就不可能了。此时推荐将犬齿粘合稳定后进行开放手术，也可以直接手术。
图14A。猫头盖骨标本的颞下颌关节：1)关节后突；2)下颌窝,3)髁突；4)角突。
图14B。右侧颞下颌关节的尾腹侧脱臼（红圈处）。
图14C。继发于右侧颞下颌关节脱臼的猫下颌向左偏斜。
图14D。X光检查发现上图患猫右侧颞下颌关节往前往背部脱臼脱臼（红圈）。绿圈显示的是左侧正常的颞下颌关节。
图14E。图14C的患猫右侧颞下颌矫正后的情况。绿圈表明两次关节都已经是正常状态。
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