儿童肱骨髁上骨折
一、引言
肱骨髁上骨折位于肱骨髁上2～3cm处，绝大多数由间接暴力导致，最常见于年幼儿童，好发于5～8岁，男多于女，左侧多于右侧。近年来，随着高能量损伤情况的增加，肱骨髁上骨折在成年人群中的发病率也呈逐年增加的趋势。依据骨折的分型、时间、血管及神经损伤、功能障碍等实际情况选择手法复位辅以外固定、闭合复位克氏针内固定、切开复位内固定等众多临床治疗方法虽然各有其较强的适应证，但是如何预防肘内外翻畸形、肘关节僵硬等并发症依然面临严峻挑战，何种治疗方法更为合理有效始终争论激烈。
二、骨折分型
肱骨髁上骨折按照受伤体位分为伸直型和屈曲型，其中伸直型约占98%。由于儿童肱骨髁上区域正在重建且骨皮质薄，肘部韧带比较松弛，故外力作用下容易骨折。大多数患者摔倒时肘关节条件反射强迫过伸，尺骨鹰嘴作为支点使应力集中于肱骨远端引起骨折。极少数屈肘触地引起屈曲型骨折。伸直型骨折根据冠状位移位方向分为伸直尺偏型和伸直桡偏型两种类型骨折。对伸直型肱骨髁上骨折，Gartland分型是目前国际通用的分型，依据骨折移位程度分为3型，I型:骨折无移位;Ⅱ型:骨折远端后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍有接触;Ⅲ型:骨折断端完全移位，骨皮质无接触。Wilkins对Garthnd－Ⅱ型骨折依据有无旋转提出两亚型:(1)青枝性骨折伴向前成角;(2)青枝性骨折伴向前成角及旋转。Leitch把多方向极度不稳定的肱骨髁上骨折定义为GartlandⅣ骨折，治疗上需要特殊的经皮内固定技术或者切开复位内固定术，以减少肘内翻畸形及再次手术的概率。陈博昌则认为判断骨折有无移位及移位程度的意义重要在于骨折远端的侧方移位，把骨折旋转和成角在分型上单独列出的意义不大，对Gartland分型做出改进：Ⅰ型，骨折无移位；Ⅱ型，骨折移位但骨折片间相接触；Ⅲ型，严重移位、骨折片间无接触，又依据Ⅱ、Ⅲ型的远端骨折片向尺、桡侧移位方向再分出A、B2个亚型。因为肱骨髁上骨折远折端存在的旋转或者向尺侧成角是其复位后失稳和肘关节内翻的主要原因。
三、骨折治疗
3.1治疗时机的选择
对儿童肱骨髁上骨折的治疗时机选择问题，目前仍存在争议。传统上认为受伤超过8hGartlandⅢ型骨折，会增加骨筋膜室综合征发生的危险性，同时也提高了需切开复位内固定的概率。Mehlma和Sibinski研究表明早期手术与延期手术在围手术期并发症发生率方面无明显统计学意义，外科医生可以根据自己的情况选择早期或者延期手术。然而Loizou通过纳入5篇回顾性队列研究进行系统评价，结果表明延期手术组需要二期切开复位内固定的发生率为22.9%，早期组为11.1%，两者差别有明显统计学意义。
3.2按Gartland分型治疗
3..2.1GartlandⅠ型GartlandⅠ型骨折比较稳定，骨折无移位或者轻微的移位(＜2mm)，大部分学者认为此型骨折应行长臂石膏固定在肘关节屈曲60°～90°之间，固定后1周复查X线，观察骨折处有无移位，3周后拆除石膏，逐渐行功能锻炼。
3.2.2GartlandⅡ型对于GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的治疗目前还存在较多争议。传统上，石膏托或者小夹板是治疗GartlandⅡ型肱骨髁上骨折常用的方法。但单纯石膏托固定存在以下两大问题:(1)要维持整复后稳定的最佳位置，通常需要高度的屈肘位石膏托固定(一般＞°)，但这会加剧复位后软组织的肿胀，增加骨筋膜室综合征发生率;(2)复位数日肿胀消退后，石膏托易松动，引起骨折端再次移位，容易造成肘内翻畸形。而闭合复位经皮克氏针固定技术给复位后提供了坚强的固定，同时复位后石膏固定只需维持在轻度屈曲的位置(＜90°)，减少了骨筋膜室综合征及肘内翻畸形的发生。顾玉东提出“挛缩角”(肘部外伤后屈肘＞90°)的概念，认为肘部骨折复位后，绝对禁用°屈肘位固定，这是预防筋膜室综合征的关键。Wilkins［3］等通过对Gartland分型的修正，提出GartlandⅡA型骨折仅需复位后石膏固定，而有旋转成角畸形ⅡB型骨折则需行闭合复位经皮克氏针同定术。年第6版《洛克伍德、威尔金斯－儿童骨折》提出:闭合复位经皮克氏针固定作为GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的首选方法，单纯石膏固定已经不列为常规应用。
3.2.3GartlandⅢ型GartlandⅢ型肱骨髁上骨折为不稳定性骨折，从病理变化上骨折远端呈三维畸形，比较容易伴行神经血管损伤。以往文献报道单纯石膏固定GartlandⅢ型肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形及骨筋膜室综合征较高。因此，目前国际上把闭合复位经皮克氏针固定技术作为治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的首选方法。对于多次复位不满意、合并明显血管神经损伤的GartlandⅢ型骨折或开放性骨折则应行切开复位克氏针内固定术。
3.3闭合复位经皮克氏针固定技术对于GartlandⅡ、Ⅲ型骨折行闭合复位经皮克氏针固定术已逐渐成为共识。现有争议多集中在置针方式的选择上。临床上以内外侧交叉与单纯外侧经皮克氏针固定两种技术为主。理论上认为内外侧置针技术具有较强的机械稳定性，不易失效，但医源性尺神经损伤发生率高;而单纯外侧置针技术医源性尺神经损伤发生率较低，但机械稳定性较差，容易失效。近几年的生物力学研究表明单纯外侧置针与内外侧置针在屈伸、内外翻试验上稳定性相当，在抗扭转力上单纯外侧置针组稍差，但3枚外侧克氏针固定与2枚内外侧克氏针固定具有同样的抗扭转力。临床研究报道内外侧置针组引起的医源性尺神经损伤概率高于单纯外侧置针组，而两者对于多数肱骨髁上骨折具有相同的稳定性效果。因此，较多学者逐渐倾向使用单纯外侧经皮克氏针固定技术，以减少尺神经损伤概率，同时获取与内外侧交叉置针技术等效的机械稳定性。
单纯外侧置针方式主要有平行置针与分散置针，临床研究报道最大限度的分散置针技术具有最强的机械稳定性。2枚克氏针在骨折处的距离不得小于肱骨干直径1/3，距离越大，稳定性越强。
3.4合并血管损伤的治疗血管损伤主要表现为桡动脉搏动的减弱、消失或肢体的缺血症状。据报道，GartlandⅢ的肱骨髁上骨折血管损伤发生率大约有10%～20%。但引起永久性血管损伤的发生率比较低，多与骨折端移位、软组织肿胀等因素对肱动脉形成机械压迫或刺激使血管发生痉挛有关，并且肘关节具有丰富的侧支循环代偿提供前臂的血运，大部分患者通过复位后可以恢复血运。因此，早期闭合复位、解除对血管的机械压迫是恢复血运的关键。极少部分患者出现患肢远端血流灌注较差，皮肤苍白、皮温下降等症状，需立即行血管探查修复术。同时，对于早期出现前臂持续性剧烈疼痛、手指被动牵拉痛、前臂肿胀明显及感觉异常的患者应警惕前臂缺血性肌痉挛的发生，及时行前臂切开减张术。对于闭合复位后肢体血流灌注好但仍没有脉搏病人是继续观察还是立即行血管探查修复，目前存在较大的争议。传统上治疗以保守观察为主。近年来多个研究表明大部分复位后仍没有脉搏的肢体都合并有肱动脉的损伤，建议及时行血管探查修复术，避免前臂缺血性肌痉挛的发生及肘关节功能下降。有学者认为急诊血管探查修复术仅适用于复位后前臂持续疼痛超过12h或者伴有神经功能障碍的患者。
3.5合并神经损伤的治疗肱骨髁上骨折合并神经损伤在所有的并发症中发生率最高，大约占11.3%，其中以往的文献报道桡神经损伤的发病率最高，但最近的研究表明骨间前神经更容易损伤，约有34.1%。伸直尺偏型比较容易损伤桡神经，伸直桡偏型容易损伤正中神经，而尺神经损伤较少见，多见于屈曲型肱骨髁上骨折及医源性损伤。闭合性肱骨髁上骨折合并的神经损伤一般在复位后2～2.5个月可以康复，无须手术探查。
四、术后并发症的防治
4.1肘内翻畸形肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的远期并发症，其发生率大概为3%～57%。目前认为肘内翻的发生机制要与远折端尺偏移位向内倾斜、尺侧骨皮质塌陷、远折端旋转、骨折断端间持续存在的内倾和内旋相对运动有关，其发生率的高低与骨折的类型和治疗的方式密切相关。因此正确判断骨折的类型，尽可能获得解剖复位和选择合适的治疗方式是减少肘内翻畸形的关键。术前行三维CT检查能更好地指导骨折的复位，减少肘内翻的发生率。若肘内翻畸形严重或伴有慢性神经损伤，则需手术截骨矫正。目前肱骨髁上截骨术有3种基本类型，即外侧闭合楔形截骨术，内侧张开楔形截骨加植骨术，斜形截骨加旋转矫正术。手术必须同时矫正内旋、过伸和内翻畸形。
4.2针道感染肱骨髁上骨折合并针道感染发生率较低，大概为1%～6.6%。Battle对例肱骨髁上骨折病人克氏针治疗后针道感染并发症进行分析，针道感染率7.9%，其中5.9%为浅表感染，2%为深部感染。感染发生率与克氏针固定的长度，是否行切开复位无明显相关性，但是用光滑的克氏针能降低感染的发生率。通常在抗生素的治疗下及拔除克氏针后，感染多能控制，且发生深部感染及骨髓炎的概率很小。
4.3医源性尺神经损伤医源性尺神经损伤是经皮克氏针固定治疗肱骨髁上骨折较为常见的并发症，与骨折移位程度、克氏针置针方式等因素密切相关。一项系统评价研究表明内外侧交叉进针技术引起医源性尺神经损伤发生率明显高于单纯外侧进针技术。Kalenderer通过对术后发生尺神经损伤的病人进行长期随访研究，发现大多数病人在术后约5个月左右神经麻痹症状能自行恢复，因此他建议术后并发医源性尺神经麻痹的病人应至少随访观察6～7个月，无需立即探查及过早取出内侧针，其神经功能多在克氏针取出后自行恢复。结合经验，小编认为采用以下措施可有效预防尺神经损伤发生:(1)内侧置针时，可采取小切口保护尺神经，避免过曲位穿针;(2)术中采用神经刺激仪器检查有无尺神经损伤;(3)术前检查尺神经是否容易脱位或半脱位，有脱位情况应尽量避免使用内侧置针技术。
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