MR成像在颞下颌关节可复性盘前移治疗方法
本文原载于《中华放射学杂志》年第4期
MRI从20世纪80年代开始用于颞下颌关节的检查，被誉为检查盘髁关系及软组织形态的金标准[1]。随着设备的进步，MRI质量不断提高，与实体解剖结果一致率可达95%以上[2]。可复性盘前移（anteriordiscdisplacementwithreduction，ADDWR）是颞下颌关节紊乱病中常见的类型。对颞下颌关节ADDWR自然病程的研究发现，大部分患者的症状可随时间消失或者缓解，说明疾病症状有一定的自限性。因此，临床上倾向于对无严重症状的关节盘前移患者只进行健康教育与自我治疗[3,4]。目前临床上没有明确的指标来定义疾病的轻重，大部分临床医师主要根据患者的主诉及个人经验做出判断，受主观影响较大，客观性不足。已有研究显示，关节盘移位、形态改变会导致关节弹响、疼痛、运动障碍等临床症状，关节渗出的出现与疼痛有关[5,6,7]。但研究没有明确不同MRI表现与ADDWR临床症状程度的关系。因此，笔者希望借助MRI，对临床判断轻、重症状的关节在图像上的表现进行比较，旨在为临床提供更客观的判断标准，帮助临床医师制定更合理的治疗方案。
资料与方法一、病例资料
本研究对象来自年9月至年2月初次就诊于我院口腔科的有单或双侧颞下颌关节症状，MRI证实至少存在一侧ADDWR的患者。病例的排除标准：（1）年龄16岁或65岁；（2）患有系统性疾病，如痛风、全身性骨关节炎、先天性畸形等；（3）既往有颞下颌关节疾病治疗史。根据上述标准共收集到72例（66例单侧，6例双侧）患者的78侧ADDWR图像。
患者由2名颞下颌关节紊乱病专科主任医师独立接诊，根据患者主诉及体格检查结果，参考Friction指数[8]，将研究对象分为需要治疗的重症状组和暂时观察的轻症状组。两者意见有争议者，由2名医师共同商讨决定。结果轻症状组33侧关节，重症状组45侧关节。
二、颞下颌关节MR检查
采用超导型MR成像系统(1.5T，SignaHDe，GE公司，美国)对患者双侧颞下颌关节行开、闭口斜矢状面快速自旋回波T2WI和质子密度加权像（protondensityweightedimage,PDWI）扫描。T2WI:TRms、TE84ms，PDWI:TRms、TE2ms。两种序列矩阵均为×、层厚及层间距均为2mm。
三、MRI评价标准
1．关节盘前移程度：
参照文献[9]，将每侧颞下颌关节的所有PDWI闭口斜矢面图像中，选择尽可能中间的能清楚显示关节结节最低点、关节后突、关节盘后带与双板区分界的层面作为测量平面。将所得图像导入AdobePhotoshopCS6，参照Ta?kaya-Yylmaz和O?ütcen-Toller[6]的方法，连接关节结节顶点和关节后突，取连线与髁突相交部分的中点作其垂线，作为参考线。将关节盘后带至双板区交界处切线与参考线之间的夹角大小，记为关节盘前移角度（图1）。
2．关节盘形态：
正常关节盘在MRI中呈上下双凹的黑色条带影，称为双凹形（图2）。在关节结构发生改变或是受到破坏性外力时，关节盘会发生以下形态改变：双面形、双凸形、圆形、折叠扭转形、后带增宽形[10]（图2）。
3．关节渗出：
T2WI斜矢状面连续两个层面的关节腔内出现高信号影像定义为关节渗出。关节渗出参照Larheim等[11]的标准分为：无渗出，关节腔内无高信号影；少量渗出，关节液呈点状或关节表面线状高信号影（图3）；中等量渗出，关节液呈局部小三角形或条状积聚（图4）；大量渗出，关节渗出量较多，范围较中等量渗出更大（图5）。
图像由2名对颌面部影像诊断有经验的放射科医师根据上述标准先单独盲法阅片，完成关节盘前移程度、关节盘形态及关节渗出的评价，然后对2名医师结果进行一致性检验。对于2名医生意见不一致的病例，再次阅片，最终结果共同讨论决定。2名医生分别对每侧关节盘前移角度测量3次，去除最大值和最小值后，取平均值用作为最终结果。
四、统计方法
所有数据均采用SPSS20.0软件进行统计分析，2名医师对关节盘形态和关节渗出评价的一致性采用Kappa检验。对重症状组与轻症状组关节盘前移角度行正态性检验，符合正态分布的以±s表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的用中位数（M）表示，采用Mann-WhitneyU检验。关节盘形变和关节渗出等计数资料的比较采用χ2检验，若理论频数T5，采用连续性校正χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、关节盘前移程度比较
重症状组45侧关节盘前移角度为33.3°~76.2°，平均（54.2±10.9）°；33侧轻症状组关节盘前移角度为26.3°~67.2°，平均（46.4±9.0）°。重症状组关节盘前移程度明显大于轻症状组，差异具有统计学意义(t=3.37，P0.01）。
二、关节盘形态观测
2名医师对关节盘形态的评价结果一致性较好，Kappa值为0.，P0.01（表1）。
重症状组和轻症状组关节盘形态观测结果见表2。两组中均有部分关节未发生关节盘形态改变，呈正常的双凹形（图6）。重症状组和轻症状组关节盘形态改变发生率差异无统计学意义（χ2=1.18，P0.05，为0.），但形态改变类型差异存在统计学意义。重症状组后带增宽发生率高于轻症状组（图7），双面形改变发生率低于轻症状组（图8），差异具有统计学意义（χ2值分别为5.65、5.67。P值均0.05）。双凸形、圆形、折叠扭转形改变只在重症状组观察到。
三、关节渗出情况比较
2名医师对关节渗出评价结果一致性较好，Kappa值为0.，P0.01（表3）。重症状组和轻症状组关节渗出总体发生率（表4）差异无统计学意义（χ2=1.02，P=0.31）；但是中等量以上关节渗出发生率，重症状组高于轻症状组（χ2=6.55，P=0.）。
讨论ADDWR属于颞下颌关节紊乱病中症状较轻的类型，大部分患者会忽略这些症状。但是，在出现关节锁结、张口受限等不可复性盘前移、骨关节炎等症状来就诊时，就会延误治疗时机。对于ADDWR的疾病进展情况，目前仍有争议[4,5]。因此，需要借助MRI，通过关节盘前移程度、关节盘形态和关节渗出情况对疾病状态进行客观评价，把握治疗时机，取得更好的治疗效果。
根据O?ütcen-Toller等[12]对关节盘前移程度的分类，我们的研究中重症状组的关节盘前移程度属于中度前移（51°~80°），且明显大于轻症状组。正常颞下颌关节表面没有神经支配，当关节盘发生前移时，关节盘韧带、关节囊韧带受到拉伸或盘后组织受到压力，其中的伤害性感受器就会发出信号。随着盘髁关系紊乱程度加重，大脑皮层接收到的信号强度也会增加，一旦超过了关节耐受范围，在临床上就会出现相应的症状。因此，我们推测中度以上的关节盘前移与临床症状关系密切，提示需进行治疗。
关节盘位于髁突和关节结节之间，通过形态和位置的改变来维持正常的功能。从临床角度来看，永久性的关节盘形变是关节发生病理改变和功能紊乱的信号。研究结果表明，轻重症状组都有关节盘形变，但分别有45.5%和33.3%的关节盘没有发生形变，可见关节盘形变并不是盘移位的必然结果，可能与个人适应能力、病程长短、闭口位时关节盘是否恢复原形态等有关。在无症状健康颞下颌关节中，除了正常的双凹形关节盘形态外，还可以观察到较高比例的双面形态，于是有研究者认为双面形改变是关节盘的一种适应性改变[13,14]。本研究中，双面形改变在轻重症状组均可见，但更多见于轻症状组，提示轻症状组的关节盘形态更倾向于发生适应性改变，盘形畸变程度较重症状组轻。以往研究表明，可复性盘前移关节中形态改变多为双面形和折叠扭转形[15]、后带增宽形[16]、圆形和双凸形[13]，不可复性盘前移关节中多见折叠扭转形和圆形[17]。可见关节盘形变类型与关节内紊乱程度有关，严重畸形的盘形变类型提示疾病进展严重。因此，在严重的可复性关节盘前移中可以见到严重畸形的关节盘形态。本研究中，轻、重症状组的形变类型存在差异，后带增宽形在重症状组更多见，圆形、双凸形和折叠扭转形这些严重畸形的关节盘形态只在重症状组出现。这说明，MRI中出现上述非双面形的关节盘形态改变提示症状加重，需要治疗。
颞下颌关节组织受到异常机械负荷，相关组织就会发生炎性或退行性改变，导致关节内液体异常聚集，MRI表现为关节腔有渗出。Park等[18]比较了94侧无痛关节与侧有痛关节中关节渗出的情况，发现疼痛关节的关节渗出发生率更高。Zhuo和Cai[19]对56侧盘前移患者进行了平均36.2个月的随访，发现随着疼痛缓解，关节渗出发生率降低了50%。以上说明关节渗出与疼痛有关。本研究中，重症状组和轻症状组的关节渗出发生率差异没有统计学意义，但中等量以上关节渗出在重症状组更多见，推测中等量以上的关节渗出表现出更严重的临床症状。这与Larheim等[11]和Bag等[20]的研究结果一致，即中等量以上的关节渗出与关节内紊乱、疼痛存在联系，而少量关节渗出的临床意义并不明确。
本研究中，对临床症状轻重不同，根据以往经验需不同处理的患者MRI图像中关节盘前移程度、关节盘形态和关节渗出等指标进行了比较研究。结果表明，MRI有助于客观判断ADDWR症状严重程度。这有助于指导临床医师客观选择合适的治疗方法。研究还发现中度以上的关节盘前移、非双面形的关节盘形变、中等量以上的关节渗出可能是打破颞下颌关节内部平衡的危险因子，可加重临床症状。因此我们建议在面对可复性盘前移患者时需结合MRI表现进行综合评价并开展相关治疗。但是，本研究中入组患者数量较少，针对病程的考察尚存在不足。这有待于今后进一步研究完善。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业资助和影响
参考文献（略）
（收稿日期：-07-29）
（本文编辑：高宏）
赞赏
